Rekonstrukce prsu jako symbol návratu do života
Ženy, které v důsledku rakoviny přijdou o prs nebo jeho část, se dnes již nemusí smířit s tímto stavem. Pro většinu z nich je tu možnost rekonstrukční operace, při které se vymodeluje nový prs.
Cílem rekonstrukční operace je dosažení maximální symetrie a uvedení vzhledu ženského hrudníku do stavu před výkonem. Myslím, že v 90 % se toto daří, malé asymetrie mohou přetrvávat, ale žena by se po zdařilé rekonstrukci měla cítit opět zdravá a celistvá. Velmi často pozoruji, jako by ženy, které přijdou po operaci na první převazy, rozkvetly – elegantně se obléknou, nalíčí a dávají světu hrdě vědět: „už jsem tu, opět žena jako celek.“ Po každé operaci sice zůstává jizva, ale to je také jediná vzpomínka na nemoc. Tělo ženy jí už hyzděno není. Konec konců vzniká spousta publikovaných aktů, kde se ženy po rakovině nebojí ukázat svá prsa, a diváka to nikterak nepohoršuje.
Informovanost je díky internetu, osvětě mezi onkology i chirurgy, a také díky různým sdružením a dobročinným akcím velká. Řada žen již na první konzultaci s plastikem přichází s dostatkem informací o operaci samotné a zajímá se už jen o technické detaily či délku a průběh hospitalizace, včetně následné péče.
Historicky starší názor lékařů: „Buďte ráda, že jste to přežila, a o rekonstrukci nepřemýšlejte,“ je naštěstí dávno pryč. Dnes se řada žen zajímá o možnosti rekonstrukce ještě před samotným chirurgickým zákrokem. Myslím, že řadě z nich to dodá odvahu a pomůže překonat onkologickou a mutilujicí chirurgickou část. Podstatné je vědomí ženy, že na konci dlouhé cesty bude opět její prs, i když třeba trochu jiný. Někde samotné primární chirurgické a onkologické operace provádějí i plastičtí chirurgové, kteří si již danou oblast „připraví“ pro následnou rekonstrukci.
První dochované prameny o chirurgii
Prsní žlázy pocházejí ze starého Egypta a v každé starověké kultuře najdeme zmínku o rekonstrukci prsu. Počátkem 18. a 19. století již nacházíme systematické informace o léčbě karcinomu prsu z pohledu chirurga, kdy byl kromě prsu odstraňován prsní sval i uzliny v podpažní jamce. Jak docházelo k různým objevům v rámci onkogeneze, docházelo i ke zmírnění radikality výkonů a přidání dalších léčebných modalit v podobě ozáření a systémové chemoterapeutické léčby.
Tak, jak jsou staré zmínky o primárních operacích prsní žlázy, tak jsou zmínky o rekonstrukci velmi sporé a první zásadní průlom způsobilo zavedení silikonové prsní protézy doktorem Croninem v roce 1963.
De facto do této doby můžeme usadit počátek éry „rekonstrukcí prsu,“ které se postupem času rozvíjely a rozvíjí dodnes. Relativní novinkou, i když v podstatě oprášenou metodou z počátku 20. stol., je rekonstrukce pomocí vlastního tuku.
Chirurgie prsu je dnes samostatným nástavbovým onkochirurgickým oborem, kde je péče o ženu s tímto onemocněním multioborová a komplexní. Rekonstrukce prsu je posledním a podstatným článkem onkologického onemocnění a pro ženu znamená navrácení zpět k integritě sebe samé. Samotná problematika senologie (chirurgie prsu) v tomto článku přesahuje jeho možnosti, proto se zaměříme na rekonstrukce prsu. Nutno podotknout, že radikalita výkonů a časná diagnostika mění užité postupy v rámci primárních operací prsů, kdy je často užíváno více postupů s ohledem na prs zachovávající funkci na rozdíl od dříve více užívaných mastektomií (odstranění celého prsu).
Vývoj technik rekonstrukce
Zásadní byl objev silikonového implantátu a od této doby se rekonstrukce prsu rozbíhá v užším slova smyslu. Rozhodující pro rekonstrukci je vždy lokální nález, který určuje, jaká metoda rekonstrukce bude použita.
Ve své podstatě máme tři možnosti základních technik: užití prosté silikonové protézy, použití místního či vzdáleného laloku plus implantátu a užití vlastní tkáně. Každá z těchto technik má svá indikační kritéria a svou šíři a plastický chirurg by měl optimálně umět nabídnout pacientkám všechny tyto modality rekonstrukce.
Obecně se dá říci, že použijeme ten nejjednodušší způsob rekonstrukce, což u ženy po onkologickém onemocnění má své opodstatnění.
Bližší informace k zákroku
Metody rekonstrukce
Prosté užití silikonové protézy (silikonový implantát) se volí tam, kde je dostatek vhodné tkáně k rekonstrukci a kde jsme schopni se dostatečně velkou protézou přiblížit velikosti druhé strany. Tato technika je velmi jednoduchá a pro ženu představuje minimální zátěž. Těchto operací se však vzhledem k celkovému počtu provádí velmi málo, protože to obvykle lokální nález po amputaci prsu neumožňuje.
Další možností je užití lalokových plastik a implantátu, kdy se relativní nedostatek vhodných tkání v oblasti prsu doplňuje z bezprostředního či vzdálenějšího okolí. Tato technika je z pohledu rekonstrukce prsu nejrozšířenější a zahrnuje asi 80 % technik užitých při rekonstrukci. Opět ale záleží na lokálním nálezu v oblasti prsu, podle kterého plastik rozhoduje, jakou techniku použije. Může jít o torakodorsální či epigastrický lalok, techniku skin advancement či lalok ze širokého zádového svalu… Dříve sem spadala i technika přesunu tkání z oblasti břicha, která s rozvojem mikrochirurgických metod téměř vymizela a byla nahrazena mikrovaskulárním přenosem tkání. V každém případě se jedná o výkon pro pacientku již podstatně náročnější.
Nejsložitější a pro pacientku i nejvíce zatěžující je technika rekonstrukce vlastní tkáně, kde chirurg přenáší celé tkáňové celky do oblasti po ablaci. Nejčastěji se odebírá tkáň z oblasti břišní stěny, méně již z oblasti hýždí či oblasti třísel. Indikací pro tento výkon je absolutní nedostatek tkání v oblasti po ablaci prsu a větší velikost zdravého prsu a dostatek tkání v oblasti břicha. Pacientka se tak zbaví nadbytku v oblasti břišní stěny a získá rekonstruovaný prs vlastní tkání. Ale vzhledem ke složitosti a náročnosti zákrok indikujeme jen u těch žen, kde nelze použít jinou z metod, nebo si žena výslovně nepřeje cizí materiál v těle v podobě implantátu.
Našim cílem, a obecně podstatou rekonstrukce prsu, je obnovit symetrii v oblasti hrudní stěny, kde díky chirurgickému zákroku (odnětí prsu či jeho části) vznikla asymetrie. Myslím, že 85 % rekonstruktivy prsu se dá považovat za velmi zdařilé. Ve zbylých 20% může být lokální nález velmi nepříznivý, či zdravotní stav neumožňuje provést „správný“ výkon, nebo jsou tkáně ozářené, což chirurgovi značně ztěžuje práci.
 |
 |
Pro koho je rekonstrukce vhodná a kdy
Rekonstrukce se dá provést u všech maligních nádorů prsů, snad vyjma inflamatorního karcinomu, kdy je prognóza velmi nejistá a samotný nádor je velmi agresivní. Tato operace je vhodná pro každou pacientku, ovšem v kompletní remisi základního onemocnění. Věk je jen relativní kontraindikací.
Dříve byla onkologická obec striktní s povolováním rekonstrukcí, a ty tak byly možné až po 5 letech. Dnes se doba zkrátila na 2 roky a jsou i případy a pracoviště, která povolují rekonstrukci i při generalizaci onemocnění s přihlédnutím na zlepšení kvality života onkologické pacientky. Zde se indikace přesouvá spíše do roviny etické, protože oba názorové tábory, které proti sobě stojí, mají svou část pravdy. Bohužel díky poznatkům o onkologii nádorů existuje asi 10 % karcinomů prsů dědičných a tyto nádory často postihují velmi mladé ženy, proto není výjimkou provádět rekonstrukci prsu u 20 leté ženy po ablaci či při velké genetické zátěži odstraňovat oba zdravé prsy, kdy profylaktický výkon zajistí nepropuknutí choroby či riziko eliminuje. Ono vůbec dochází v poslední době k uvolnění „onkologické přísnosti“ co se doby rekonstrukce týče. Trendem je povolovat okamžitou rekonstrukci u „malých“ onkologických nálezů, které se občas dočká dokonce i invazivní forma nádoru.
Z hlediska časového rozlišujeme rekonstrukci okamžitou (bezprostřední), časnou (do 1 měsíce) a odloženou (2–5 let). O tom, jaký typ rekonstrukce bude proveden, rozhoduje i rozsah onkologické léčby a stupně pokročilosti onkologického onemocnění (staging a grading).Tímto se stává problematika velmi složitá a přesahuje rámec tohoto článku, proto doporučím případným zájemkyním o více informací odbornou literaturu.
Jak rekonstrukční operace probíhá
Operace probíhá dle zvolené techniky. Obecně při volbě implantátu je přístup volen jizvou po mastektomii, je vypreparována kapsa pro implantát, jsou uvolněny staré jizvy po předchozím zákroku, je částečně odpojen prsní sval a implantát je vložen pod něj. V případě lalokových plastik je postup vkládání implantátu identický, avšak rozsah jizev a odběr laloků se děje samostatnou incizí na kůži v okolí.
Při rekonstrukci vlastní tkání je přístup opět jizvou po mastektomii, je protnut prsní sval, vypreparováno nejčastěji 4. žebro, které se částečně odstraní, a pod ním jsou příjmové cévy. V oblasti břicha se odebere kůže s podkožím, částečně se svalem a cévním svazkem, a pomocí mikroskopu a speciálního instrumentária a jemného šití se provede sešití cév. Kalibr cév je cca 1–2 mm, a proto při tomto postupu mluvíme o mikrochirurgickém přenosu vlastních tkání. Následně se provede modelace laloku do tvaru prsu a odběrové místo se sešije, vzniká jizva jako po abdominoplastice. U obou posledních technik se po zhojení asi u dvou třetin případů s odstupem asi půl roku koriguje i druhá strana, ať už ve smyslu modelace či redukce, a u všech se provádí rekonstrukce areomamilárního komplexu (prsního dvorce a bradavky).
Rekonvalescence po operaci je zase, jak jinak, než odvislá od zvoleného způsobu rekonstrukce. U prostého implantátu trvá hospitalizace 2–4 dny, u rekonstrukce vlastní tkání 10–14 dní a po výkonu se nosí speciální kompresní podprsenka i 2 měsíce. Stejně tak doporučujeme klidový režim. Na kontroly se chodí podle potřeby, ale většinou jednou týdně, stehy se odstraňují za 2 týdny. S odstupem 3–4 měsíců je možné přistoupit k dalším operacím, pokud jsou potřeba a k úpravě druhé strany či vytvoření bradavky.
Kde začít
Rekonstrukční operace je prováděna v kompletní remisi. Tedy pokud má pacientka doporučení onkologa, je možné uvažovat o rekonstrukci prsu. První její kroky by pak měly vést k plastickému chirurgovi, který zhodnotí lokální nález v oblasti hrudníku a doporučí optimální postup při rekonstrukci prsu.
Co a kdy hradí pojišťovna
Všechny rekonstrukční postupy v oblasti prsu jsou hrazeny ZP v plném rozsahu. Otázkou jsou pak dlouhé čekací doby na rekonstrukci, které se na některých pracovištích pohybují i v délce dvou let. Proto dnes řada žen volí variantu, kdy si celou operaci uhradí samy. Soukromé kliniky pak operaci provádějí za minimální částku, která se de facto rovná nákladům na materiál a režii operačního sálu. Spoluúčast ZP nezná. Totéž platí i o výběru implantátu. ZP má ve svém ceníku jeden a není možné vybrat jiný, pokud je operace prováděna na náklady ZP.
