Operační léčba těžké obezity - bariatrická chirurgie
Obezita postihuje každého čtvrtého člověka v ČR a její výskyt celosvětově roste. Konzervativní léčba nevede k požadovanému efektu s dlouhodobou redukcí váhy. Jedinou léčebnou metodou, která má dostatečný a dlouhotrvající efekt je tzv. bariatrická chirurgie.
Jaká je definice obezity?
Obezita je definována jako nadměrné ukládání energetických zásob ve formě tuku. Ten se ukládá nejenom v podkoží, ale i ve vnitřních, především břišních orgánech, kde vede k poruše jejich funkcí. Nitrobřišní obezita je spojena s vysokými zdravotními riziky (tzv. mužský typ obezity, "jablíčko"). Naproti tomu přemíra tukových zásob v podkoží, zejména na hýždích a stehnech je vlastně ochrana vnitřních orgánů lidského organizmu a není spojena s metabolickými riziky (ženský typ, "hruška"). V principu se vždy jedná o nerovnováhu v příjmu a výdeji energie, ke které dochází vlivem mnoha faktorů, genetické predispozice a společenské danosti nevyjímaje.
Klasifikace obezity se provádí pomocí "body mass indexu" BMI, který se vypočítá z váhy (kg) a výšky (m). Vaše BMI= Vaše váha v kg / Vaše výška v m x Vaše výška v m. Za normální hodnoty se považuje BMI 20 - 25, nadváhou se rozumí BMI 25 - 30, obezita I. st. dle WHO je BMI 30 - 35, obezita II. st. je BMI 35 - 40 a těžká, tzv. morbidní obezita (III. st. dle WHO) je BMI nad 40.
Otylost je laickou ale i medicínskou veřejností zpravidla bagatelizována a podceňována, přitom se nejedná jenom o individuální problém jednotlivce, jenž se vzdálil estetickým ideálům společnosti. Pandemie obezity a její závažné zdravotní komplikace z ní činí globální problém.Epidemický celosvětový výskyt obezity je způsoben mnoha faktory. Podle odhadů z roku 1995 bylo celosvětově obézních kolem 200 milionů lidí a v roce 2000 byl odhad až 300 milionů. U nás trpí obezitou kolem 1/4 populace a normální hodnoty BMI přesahují přes 2/3 populace.
Jaká jsou zdravotní rizika obezity?
Zdravotní rizika obezity závisí na typu a stupně obezity. Otylí jsou ohroženi zejména získáním různých plíživě progredujících metabolických a kardiovaskulárních onemocnění, dále opotřebením pohybového aparátu, chrupavek kloubů a páteře a prokázalo se zvýšené riziko vzniku některých zhoubných nádorových onemocnění. Mezi nejčastější nemoci obézních patří vysoký krevní tlak a cukrovka, kterou dnes trpí v EU přes 25 milionů lidí a v ohrožení cukrovkou je až 60 milionů lidí. Obezita prokazatelně zkracuje život a snižuje jeho kvalitu. Udává se, že obezita je po kouření druhou nejčastější příčinou úmrtí a že přejídání už zabilo více lidí než všechny válečné konflikty dohromady. Ekonomické náklady na léčbu obezity a její důsledků lze obtížně vyčíslit, ale jenom samotná léčba komplikací cukrovky představuje až 10% celkových výdajů na zdravotní péči.
Současná konzervativní léčba obezity využívá dietologická a režimová doporučení, psychoterapii, tzv. kognitivně - behaviorální léčbu, fyzioterapii a farmakoterapii. Přes komplexní přístup v léčbě nebylo dosaženo požadovaného efektu, zejména v převažné většině se nedaří dosáhnout dlouhodobou redukci váhy. Přitom k podstatnému snížení zdravotních rizik by dostačoval dlouhodobý pokles váhy o cca 10 - 15kg. Časté jsou tzv. jojo efekty, kdy po zhubnutí přichází vzestup váhy nad původní hodnoty. Opakovaná selhání léčby vedou k rezignaci jak obezitologa, tak pacienta.
Bližší informace k zákroku
Co je bariatrická chirurgie?
Bariatrická chirurgie - operační léčba obezity je všeobecně akceptována jako jediná forma léčby, která zaručuje dlouhodobý a dostatečně velký váhový úbytek. Je určena jenom pro těžkou obezitu III. st. dle WHO, tzv. morbidní obezitu s BMI nad 40, případně u pacientů s rozvinutými přidruženými nemocemi v důsledku obezity II.st. dle WHO, tj. s BMI nad 35. Jelikož obezita je multifaktoriální onemocnění, vyžaduje multioborový přístup a o indikaci operaci rozhoduje obezitolog- internista, psycholog a bariatrický chirurg. Logicky se přistupuje k operačnímu řešení u každého jednotlivce až když prokazatelně nevedly neoperační postupy k dostatečnému efektu. Zdravotní pojišťovny u nás bariatrické operace hradí, v důsledku redukce váhy se upravují přidružená onemocnění a snižuje se nutnost další léčby komplikací obezity. Předpokládá se že náklady na bariatrickou operaci se do zdravotnictví vrátí do cca 3 let.
Nejčastější bariatrickou operací u nás je laparoskopická adjustabilní bandáž žaludku. Při ní se kolem horní části žaludku obkrouží silikonový kroužek. Ten je opatřen balonkem na vnitřní ploše doléhající na žaludeční stěnu. Přiškrcení žaludku je regulovatelné pomocí vpichu speciální jehlou do plnící komůrky, do portu fixovaného v podkoží. Kdysi se bandáž žaludku, neboli "podvaz žaludku" prováděl klasicky, otevřeně, případně se používala rigidní bandáž nereglulovatelná, upletená z tkané textílie. Jedná se o tzv. restrikční bariatrickou operaci, při které je hlavním efektem snížení kapacity žaludku. Při operaci se nic z břicha neodstraňuje, neotvírá se žádný dutý orgán, a proto se jedná o relativně jednoduchý zákrok s nízkým rizikem komplikací. Nevýhodou je trvalá implantace cizího materiálu v organizmu, výhodou regulovatelnost stupně přiškrcení pooperačně. (obr.1)
Další restrikční operaci používanou ve světě i u nás je laparoskopická tubulizace žaludku (gastric sleeve resection), při které se zmenší žaludek o více než polovinu. Odstraní se jeho velké zakřivení a změní se z vakovitého tvaru na trubici, tubus. V organizmu se neponechává žádný cizí materiál, pooperačně nejsou další možnosti regulovat hubnutí. Pokud si pacient nehlídá velikost porcí a bude se přejídat, může se zbylý žaludek opět roztáhnout a pacient ztloustne. (obr. 2)
V USA je nejčastější bariatrickou operací gastrický bypas, t.j. obejití žaludku a duodena tak, že žaludek je v horní části přerušen a na jeho horní část je napojena klička tenkého střeva. Větší část žaludku a dvanáctníku se vyřadí z pasáže, tím se zkrátí trasa, během které dochází ke vstřebávání živin z požité stravy, dochází ke sníženému vstřebávání, t.j. k částečné malabsorbci. Žaludeční bypass kombinuje restrikci s malabsorbcí. Dosahuje se tak vyššího váhového úbytku. Tato operace se provádí taky v EU ve vzrůstajících počtech a většinou se taky provádí laparoskopicky. Jedná se o složitější operaci, jenž klade vysoké nároky na zkušenost operatéra. S tím souvisí i vyšší riziko pooperačních komplikací. Operace s podílem malabsorbce vedou k výrazné redukci váhy a přitom nevyžadují cílené omezování v dietě. Naopak, klade se důraz na stravu bohatou na bílkoviny a doporučuje se doživotně doplňování některých minerálů a vitamínů formou tablet, aby nedošlo k nežádoucím projevům malabsorbce.
Léčba obezity v Nemocnici Břeclav
V bariatrii, která se pro svůj vliv označuje za tzv. metabolickou chirurgii, se na rozdíl od jiných operačních disciplín, samotnou operací nekončí péče chirurga o pacienta. Opak je pravdou. Obezita je celoživotní onemocnění a po operaci vyžaduje trvalou, celoživotní dispenzarizaci, sledování týmem specialistů. Bariatrická pracoviště ve světě zpravidla nabízejí několik operačních metod, u nás je nejčastější ta nejjednodušší operace - bandáž žaludku. V Úrazové nemocnici Břeclav provádíme všechny výše uvedené metody.
Kromě bariatrických operací nabízíme v Nemocnici Břeclav neoperační dočasnou pomůcku k hubnutí: endoskopické zavedení intragastrického balonu BIB. Nejedná se o operaci. Zákrok se provádí ambulantně a nevyžaduje celkovou anestezii. Pomocí gastroskopu se zavede speciální silikonový balon do žaludku, který se tam naplní do modra zabarvenou tekutinu v množství cca 500-700 ml. Takto naplněný balon zabírá v žaludku místo a má tím pádem restrikční efekt. Nevýhodou žaludečního balonu je, že efekt hubnutí se projevuje jenom cca první 3 měsíce, navíc v prvním týdnu bývá cizí předmět žaludkem špatně tolerován.To se projevuje nevolností, navalováním a někdy v prvních dnech nutkáním na zvracení. Efekt metody lze očekávat za předpokladu hlídání si diety a delší efekt zavisí na schopnosti dodržet menší porce i po odstranění balonu. Po 3 až max. 6 měsících je nutné balon ze žaludku odstranit, protože jinak by došlo k narušení silikonového materiálu kyselinou, k poškození integrity balonu. Únik tekutiny se projeví sbarvením moče do modra a signalizuje nutnost okamžité kontroly na pracovišti, kde byl balon zaveden. Jinak vedou komplikace ke střevní neprůchodnosti s ohrožením života. Metoda není vhodná pro pacienty, kteří již kdykoliv v minulosti prodělali jakoukoliv břišní operaci. U nich je vysoké riziko komplikací v důsledku pooperačních srůstů k žaludku. V neposlední řadě je nevýhodou teto metody to, že ji nehradí pojišťovna.
Autor: MUDr. Michal Čierny, CSc.