Metody vložení prsních implantátů při zvětšení prsou

Při zvětšení prsou pomocí prsních implantátů je řez pro vložení silikonových implantátů veden buď v podprsní rýze, kolem dolního okraje prsního dvorce nebo v podpaží. Jakou metodu vložení zvolit u vás? Výhody a nevýhody vám v rozhovoru přiblíží MUDr. Otakar Lucák.

Metody vložení silikonových implantátů

Pane doktore, můžete nám představit jednotlivé metody vložení prsních implantátů?

Statisticky je k vložení implantátů do prsou nejčastěji používán přístup jizvou kolem prsního dvorce a v podprsní rýze. Přístup podpažím je kvůli větší složitosti používán méně. Přístup jizvou v podprsní rýze je z operačního hlediska považován za technicky nejsnadnější. Z estetického hlediska je po zhojení nejméně nápadná jizva umístěná v dolní polovině prsního dvorce.

Existují také extrémy, jako například vkládání implantátů pupíkem pomocí laparoskopických metod, ale na tyto extrémy raději zapomeňme.

Co má vliv na volbu řezu pro vložení prsních implantátů a tedy na umístění jizev po augmentaci? Může plastický chirurg v tomto směru vždy vyhovět přání klientky?

V první řadě by se měl plastický chirurg snažit vyhovět přání pacientky. Ale ne za každou cenu a ne vždy je to možné. Často brání splnění přání umístění jizvy nevhodné anatomické poměry nebo nadměrná velikost vkládaných silikonových implantátů.

Volba operačního přístupu dle velikosti silikonového implantátu

Liší se operační přístup dle zvoleného typu a velikosti implantátu?

Určitě. Příliš velké implantáty nebo některé typy tužších anatomických implantátů nelze vložit jizvou v podpaží a ani přes příliš malý průměr prsních dvorců. V těchto případech se vždy musí použít jizva v podprsní rýze. U pacientek s plochými prsy, kterým prsa netvoří v dolní části oblouček, nemá co zakrýt jizvu v podprsní rýze.

Jizva pak bývá ve stoje i vleže velice viditelná. Proto u těchto typů prsů je lepší použít přístup kolem prsního dvorce nebo v podpaží. U pacientek, které jsou sledovány na mammologii ze zdravotních důvodů (cysty, mastopathie, apod.), je lepší vynechat přístup kolem prsního dvorce, kdy se operujete a poruší právě prsní žláza a je lépe použít jizvu v podprsní rýze nebo v podpaží.

Nelze zapomenout i na lidský faktor, tedy že ne všichni plastičtí chirurgové používají všechny tři jmenované přístupy.

Lze všechny tři zmiňované metody použít při uložení prsního implantátu pod žlázu i pod sval?

Ano, všechny přístupy umožňují při zvětšení prsou (augmentaci) uložit implantát jak pod žlázu, tak pod svalovou fascii, nebo pod sval.

Srovnání operačních přístupů při zvětšení prsů implantáty

Řez v podprsní rýze 

Výhody:

• Často používaný řez při augmentaci prsů.
• Pokud má prs přirozený dolní oblouček, pak výsledná jizva kopíruje nové uložení. A v případe, že pacientka stojí, jizva v podprsní rýze není obvykle patrná.
• V případě nutnosti reoperace či výměně implantátu po letech, lze použít stejný řez. 

Nevýhody:

• V prvních týdnech a měsících po operaci (3-6 měsíců), dokud je jizva červená, je v poloze vleže viditelná.
• Nevýhodou tohoto přístupu je, že nelze zaručit 100% umístění jizvy přímo do průběhu nově vzniklé podprsní rýhy po zvětšení prsou. Jizva pak může být umístěna nad nebo pod novou podprsní rýhou.
• Tento přístup nelze kvůli přílišné viditelnosti použít při příliš plochých prsou bez dolního obloučku.

Periareolární řez (kolem bradavky)

Výhody:

• Skrytí jizvy po augmentaci v rozhraní dvorce a kůže prsu.
• Hojení jizev v této oblasti bývá rychlé a bez problémů.
• Vznik nadměrné jizvy po zvětšení prsou v okolí bradavky je jen velmi vzácný.
• V případě nutnosti reoperace a výměny implantátu je možné výkon provést stejným přístupem.
• S vložením implantátu lze současně zkorigovat případnou nadměrnou velikost prsního dvorce. 

Nevýhody:

• V případě velmi tmavých dvorců může být jizva po vyzrání a vyblednutí více viditelná. Bílá jizva ve výrazně tmavém dvorci bude vždy více patrná.
• Vzácně může komplikací po vložení implantátů přes prsní dvorec být horší citlivost prsního dvorce, či bradavek. Tato komplikace se statisticky vyskytuje u 5 % pacientek.

Axilární řez (v podpaží)

Výhody:

• Žádná jizva na hrudníku.
• Po úplném vyhojení zůstává jizva jako světlá rýha v kůži.
• Viditelná je v podpaží pouze při zdvihnutí paží. 

Nevýhody:

• Dokud nedojde k vyblednutí jizvy po, je při zvednutí rukou jizva viditelná. Blednutí jizvy po zvětšení prsou obvykle trvá až 6 měsíců.
• V případě nutnosti reoperace či výměny implantátu (zánět prsu po zvětšení, kapsulace, prasknutí implantátu, aj. kompliakce, které se v malém procentu mohou objevit) není možné použít stejný řez. Je třeba provést výměnu řezem v podprsní rýze či kolem dvorce. To s sebou nese vznik nových jizev.

Nejčastěji je při zvětšení prsů implantáty volen řez v podprsní rýze, proč?

To si nemyslím. Stejně často používaným přístupem je jizva kolem prsního dvorce. Je také hodně pracovišť, které upřednostňují pouze jeden přístup, méně je těch, které nabízí všechny tři přístupy. Myslím, si že statistika používání přístupů kolem prsního dvorce a v podprsní rýze je zhruba stejná. Jak už jsem zmiňoval, přístup podprsní rýhou je technicky-operačně nejjednodušší, ale je otázkou, jestli z estetického hlediska je vždy pro pacientku tím nejlepším řešením.

Jaké metodě vložení silikonového implantátu dáváte vy osobně přednost a proč?

Je to už neuvěřitelné čtvrt století, co se věnuji zvětšování prsou a plastice prsou všeobecně. Z toho 15 let u augmentací prsou provádím všechny typy operačních přístupů a technik. To mi dává možnost být variabilní a nabízet tak konkrétní pacientce konkrétní řešení "ušité přesně na míru". Tedy zcela individuální postup, odpovídající nálezu přesně podle přání nebo anatomických možností pacientky. Ale ne vždy to jde.

Pak s pacientkou pečlivě probíráme náhradní možnosti a volíme řešení umožňující dojít k co nejideálnějšímu estetickému výsledku, ale také korespondujícímu s celkovou osobností pacientky a tvarem její postavy.

Ze všech dostupných možností preferuji přístup kolem prsního dvorce s uložením implantátu pod sval. Důvodem je výborný výsledek, snadná výměna implantátů, esteticky nejpřijatelnější jizva a nehmatný prsní implantát. Dle potřeby však bez jakýchkoliv problémů volím a používám kteroukoliv z ostatních variant. Cílem je, bez ohledu na velikost zvětšení prsů, přirozený tvar, žádné komplikace a především spokojenost pacientky.

Při vložení implantátu řezem v podprsní rýze někdy dojde k tomu, že výsledná jizva po augmentaci nekopíruje prsní rýhu, je příliš vysoko na spodní části prsu, nebo pod podprsní rýhou a jizvy po zvětšení prsou jsou tak viditelné. Proč k tomu dochází? Lze tomu předejít?

Příčinou je to, že pokud pod prs vložíte implantát, nelze nikdy přesně dopředu říct, jak moc dolů se posune nová podprsní rýha, vytvořená implantátem. Obvykle to bývá kolem 10 mm, někdy to ale může být více, jindy méně. Pak je výsledné uložení jizvy po augmentaci nad nebo pod novou podprsní rýhou.

Kam má být řez v podprsní rýze umístěn odhadne lépe plastický chirurg s bohatými a letitými zkušenostmi, ale ani ten se občas tomuto ne úplně ideálnímu umístění jizvy nevyhne. Pokud si chirurg tedy není jistý, měl by použít přístup jiný, tedy kolem prsního dvorce nebo v podpaží.

Je na místě obávat se ztráty citlivosti bradavek při metodě vložení silikonového implantátu přes prsní dvorec? Pokud k tomuto problému dojde, jde o dočasnou komplikaci?

U tohoto přístupu se vyskytuje zhruba 5 % pacientek s tímto problémem a příčinou je chirurgické poškození nervu inervujícího bradavku. Někdy se jedná o stav přechodný po dobu asi půl roku až roku, jindy je stav trvalý. Obvykle se jedná jen o jednu stranu.