Žaludeční tubulus, také známý jako tubulární gastrektomie je technika bariatrické chirurgie, která se snaží dosáhnout rychlejšího pocitu sytosti pacienta.
Obezita, stejně jako vysoký krevní tlak, cukrovka 2. typu, představují stále výraznější zdravotní ale i sociální a ekonomický problém. V souvislosti s těmito chorobami se užívají termíny jako celosvětová epidemie – pandemie.
Tubulizace žaludku
Chirugická léčba obezity má již historii několik desítek let. Chirurgické metody se v čase vyvíjely a do dnešního dne není nalezena metoda, kterou bychom mohli označit jako zlatý standard. V nedávné minulosti sice takto byl označován žaludeční bypass, ale novější práce s výsledky po 5 a 10 letech od operace bohužel nenaplnily optimistické předpoklady a jsou spíše zklamáním. Zdá se, že dlouhodobé výsledky jsou více, než jsme předpokládali, závislé na změnách životního stylu pacientů po operaci.
Tubulizace žaludku se začala objevovat na počátku prvního desetiletí tohoto století. Její první užití bylo spojeno s operacemi superobézních pacientů, kdy tubulizace byla součástí operace biliopankreatické diverse s duodenálním switchem. U těchto pacientů byla tato operace pro snížení rizika rozdělena do operací dvou – při první operaci byla provedena sleeve resekce žaludku, poté byl pacient ponechán k hubnutí a následně byla provedena druhá část (malabsorbční) operace – přepojení tenkého střeva. Při tomto postupu se zjistilo, že velká část pacientů již po sleeve resekci dostatečně zhubla, a proto již druhý krok nepodstoupila.
Na základě těchto zkušeností se začala tubulizace užívat jako samostatná operace. Významnou zásluhu na tom má zejména dr. Gagner, který tubulizaci dodnes výrazně propaguje (přestože sám provádí všechny typy bariatrických operací).
U žaludečního bypassu se může vyskytnout více komplikací
Spolu s určitým zklamáním z dlouhodobých výsledků žaludečního bypassu si chirurgové začali všímat, že sleeve resekce žaludku dosahuje prakticky stejných výsledků. Proto řada pracovišť začala ve studiích tyto dvě operace přímo porovnávat. Ve stručnosti je možné říct, že efekt na váhový úbytek je prakticky shodný, gastrický bypass prokazuje vyšší efekt na zlepšení cukrovky 2. typu. Žaludeční bypass má však vyšší procento komplikací, a současně kvůli malabsorbci má složitější pooperační sledování a je nutná intenzivnější suplementace vitamínů a stopových prvků.
Proto dnes můžeme pozorovat výrazný nárůst počtu tubulizací, kdy jejich celkový počet již vyrovnal počet žaludečních bypassů (tubulizace a bypass jsou suverénně nejčastější výkony bariatricko-metabolické chirurgie) a např. v USA, kde v minulosti bylo provedeno nejvíce žaludečních bypassů, je nyní nejčastější operací tubulizace – sleeve gastrická resekce.
Další možností je také plikace žaludku. Plikace je relativně nová bariatrická operace. Při ní je horní část žaludku přiškrcena speciální bandáží. Tato bandáž žaludku umožňuje snížení objemu přijímané potravy. Do žaludku je možné také umístit intragastrický balon, který zajistí redukci váhy
Tubulizaci žaludku provádí stále více lékařů
Současně můžeme pozorovat, že řada chirurgů, kteří dříve prováděli malabsorbční operace, se od nich odklání rovněž k tubulizaci. Důvodem je vysoké procento metabolických komplikací po primárně malabsorbčních operacích jako byliopankreatická diverse (BPD), či již zmíněný BPD-DS (biliopankreatická diverse + duodenální switch). I po těchto velmi účinných operacích totiž pacienti musí zcela nezbytně provést důsledná dietní opatření s výrazným příklonem k bílkovinné stravě, což bohužel většina není schopna dlouhodobě dodržovat. Následné komplikace z malnutrice jsou potom velmi obtížně řešitelné.
Proto se objevila filosofie tzv. postupného přístupu. V první fázi je provedena sleeve gastrická resekce, a teprve s odstupem (nejčastěji 2-4 roky), pokud efekt není dostatečný, se v druhé operaci připojí malabsorbční výkon. Pracoviště, která již s tímto postupem mají určitou zkušenost, navíc referují menší celkový počet komplikací.
Vlastní operace tubulizace žaludku (sleeve gastrické resekce žaludku) spočívá v podélném rozdělení žaludku, kdy se přibližně 85 % objemu žaludku resekuje. Oddělená část žaludku je potom z těla nevratně odstraněna. Vzniklý tubulus (rukáv) žaludku navazující na jícen působí jako brzda, zábrana obstrukce a brání pacientovi sníst větší porci jídla. Jedná se tedy o obstrukční operaci.
Po operaci se snižuje pocit hladu
Současně však u této operace prokazujeme snížení hormonu Ghrelinu (hormon hladu), který je právě produkován zejména v té části žaludku, kterou odstraňujeme. V souhlasu s tím potom až 70 % pacientů udává, že pociťuje malý pocit hladu, což jim významně pomáhá zvyknout si na nový stravovací režim po operaci s významně menšími porcemi jídla. Hormonálních změn je však daleko více a jsou spojeny s hormony produkovanými v tenkém střevu, tzv. inkretiny. Zejména změny v hladinách těchto hormonů jsou zodpovědné za zlepšení cukrovky druhého typu u těchto pacientů, přičemž prokazujeme zlepšení či úplné vymizení cukrovky až u 85 % pacientů s cukrovkou 2. typu. Proto je tato operace po právu označována nejen jako bariatrická (chirurgická léčba obezity), ale i metabolická (zlepšení chorob, které s operovaným žaludkem nemají přímo žádnou spojitost).
Co se vlastních váhových úbytků týká, publikované údaje v průměru hovoří o ztrátě 65 % nadváhy v průběhu 2 až 3 let. Jako u všech bariatrických operací, výsledky v dalších letech jsou významně závislé na změnách, které pacient provede ve svém životním stylu, tedy stravovacích návycích a pohybové aktivitě.
S operací jsou spojena jistá rizika
Vynikající výsledky této operace jsou však doprovázeny i určitými riziky. Ta vyplývají z invazivity tohoto výkonu, při kterém žaludek podélně rozřízneme a zároveň sešijeme. I přes použití poloautomatického nástroje stapleru, který by mohl vzbuzovat naději, že výsledek bude stoprocentní, v chirurgii bohužel stoprocentního není nikdy nic. S linií sešití žaludku proto jsou spojeny komplikace, které můžeme rozdělit na časné a pozdní.
Časnou komplikací je zejména krvácení z linie sešití (staplerové linie), kdy některá z přerušených cév ve stěně žaludku není svorkami stapleru dostatečně stištěna, a začne po operaci krvácet. Frekvence je v literatuře udávána mezi 1 až 5 %.
Mnohem závažnější komplikací je komplikace pozdní, která se objevuje nejčastěji kolem 7. pooperačního dne a která spočívá v poruše hojení linie sešití. Ta se v důsledku toho rozpadne a v žaludku se objeví „díra“. Tou se obsah žaludku dostane do dutiny břišní, což způsobí zánět pobřišnice. Zánět pobřišnice je kritická komplikace, která znamená týdny až měsíce pobytu na intenzivní péči, vyžaduje opakované reoperace či další invazivní výkony (drenáže, zavádění stentů) a s těmito komplikacemi byla popsána i úmrtí. Frekvence této komplikace je v literatuře popsána v průměru kolem 2,5 %. V tuto chvíli přesně neznáme hlavní příčinu této komplikace, nicméně jako jeden z důvodů může být i přetížení žaludku po operaci příliš velkým objemem.
První týdny je potřeba dodržovat tekutou dietu
Pacienti po této operaci zůstávají první tři týdny na tekuté dietě, popíjené po jednotlivých doušcích tak, aby se tlakové napětí ve stěně žaludku minimalizovalo. Později po přechodné době kašovité diety pacienti přecházejí na standardní dietu, kdy je ale doporučováno jíst častějí menší porce, ideálně 6x denně 100 gramů (některá pracoviště doporučují až 150 gramů na porci).
Dodržování takto malých porcí má předejít roztažení tubulizovaného žaludku, což je většinou provázeno opětným růstem váhy. Tento váhový nárůst je nejčastěji pozorován po 2 až 3 letech po operaci. Je proto nezbytné změny ve stravovacích návycích a zvýšenou pohybovou aktivitu dodržovat po operaci trvale. Vše o vaší váze je o příjmu a výdeji energie.