Jen málokdo si dokáže představit svůj život bez tak důležitého orgánu, jako jsou naše ruce. Může se však stát, že je některá funkce ruky omezena či kompletně zmizí, často vlivem určitého poranění. A to může znamenat velkou komplikaci do dalšího života. V rámci oboru chirurgie ruky je proto vyčleněna speciální oblast věnující se traumatickým poraněním ruky. Tato poranění se dále dělí se na ztrátová poranění, poranění nervů a poranění šlach. Každému z nich se budeme postupně věnovat v následujícím textu.
Existují různé druhy poranění ruky
Poranění ruky lze rozdělit do šesti základních kategorií:
Při poranění ruky zvažte přivolání lékařské pomoci
Pokud jste si poranili ruku, měli byste nejprve zvážit přivolání lékařské pomoci. Platí zde pravidlo „čím dříve, tím lépe", při zpoždění lékařské péče se totiž zvyšuje šance, že budete nést následky zranění. I ten nejmenší řez nebo zdánlivě nevinné poranění ruky může vyžadovat pokročilou léčbu či operační zákrok, aby se zabránilo vzniku infekce nebo významné ztrátě funkce této části těla.
Jakýkoli řez nebo tržná rána, která může vyžadovat stehy, by měla být lékařsky ošetřena. Pokud máte pochybnosti o tom, zda vaše tržná rána potřebuje sešít, měli byste se poradit s lékařem.
Operační zákrok by měl provádět odborník na chirurgii ruky
V případě závažného traumatického poranění ruky většinou není prostor na to, aby si pacient mohl svého lékaře sám vybrat. V tuto chvíli je totiž nejdůležitější, aby poraněný vyhledal co nejrychleji lékařskou pomoc, a to na nejbližší pohotovosti.
Je však jisté, že případě nutnosti operačního zákroku by ho měl provádět pouze zkušený odborník na chirurgii ruky, který zná různé metody a postupy léčby.
Vyšetření poranění ruky obvykle zahrnuje několik částí
Po příjezdu na pohotovost může lékařské vyšetření zahrnovat anamnézu a fyzické vyšetření.
Lékař se vás může zeptat na následující otázky:
Samotné vyšetření poranění může zahrnovat několik částí:
Součástí může být též rentgenové vyšetření prováděné k identifikaci zlomenin, vykloubení či vyloučení přítomnosti cizích těles.
V případě poranění měkkých tkání nebo amputace se doporučuje dodržovat v maximální možné míře následující pokyny:
Při ztrátových poraněních dochází k amputaci části ruky
Ztrátová poranění jsou taková, při nichž dojde k amputaci některé části ruky. Může se jednat o jeden a více článků prstů, někdy dochází k amputaci prstu celého. Přestože ztráta jakéhokoliv prstu je pro pacienta problematická, následující část textu se věnuje specificky ztrátě palce a postupům, jejichž užitím je tento prst možné rekonstruovat.
Funkčnost palce je velmi důležitá, zajišťuje 40 % z funkčnosti celé ruky. Jeho ztráta je proto jedním z nejzávažnějších ztrátových poranění. K rekonstrukci palce se dnes používají s velkou výhodou mikrovaskulární metody. Jejich základní princip spočívá v tom, že chirurg pod mikroskopickou kontrolou našije cévy implantované části na cévy v původní oblasti.
Revaskularizace a replantace
Poraněný palec je upraven tak, aby byl schopen replantace. Kostní úlomky se odstraní, a pokud zranění vyžaduje, dojde k odstranění poškozené tkáně, a palec je zkrácen. Jestliže by chirurgové neodstranili tkáň, která je zraněním zničená, mohlo by dojít k trombózám (ucpávkám cév) a k úplné ztrátě palce. Poté jsou kosti k sobě zafixovány osteofytickými dráty, které úlomky zpevňují a tvoří oporu pro hojící se kost. Mikrochirurgicky se napojí cévy a nervy. Palec ruky je z estetického i funkčního hlediska naprosto dokonalý, jediný patrný nedostatek je, že je mírně zkrácený. Lidé pomáhající při úrazu, u kterého dojde k amputaci, by měli postupovat tak, aby lékaři co nejvíce usnadnili možnou replantaci. Amputovanou část je nutné obalit vlhkým kapesníkem, nebo vatou. Tím předejdeme zasychání tkáně na okraji rány. Poté je vhodné amputát uložit do ledu, ale nesmí dojít k jejich přímému kontaktu. Přenos II. prstu z nohy je podobnou metodou.
Osteoplastická rekonstrukce volným čínským lalokem
Volný čínský lalok představuje kožní lalok z míst s přebytkem kůže, ze kterého modelujeme chybějící prst. Lalok je poté pomocí mikrochirurgických metod přišit k místním cévám.
Twisted two toes
Tato metoda využívá rovněž mikrochirurgii při přenosu části prstu z palce na noze a části z II. prstu nohy. Palec na noze se vymodeluje ze zbytku obou prstů. Výsledkem je estetická a funkční ruka a estetická, ale čtyřprstá noha.
Nemikrochirurgické metody spočívají v tom, že k vytvoření palce používáme struktury v okolí a díky jejich elastičnosti vytahujeme a modelujeme i jejich cévní a nervové zásobení.
Prodloužení dle Mateva
Do části rozseknuté kosti se chirurgicky upevní jedna část distraktoru (vnější aparát na roztahování kostí) a dílčí šroub se umístí do druhé části kosti. Distraktor je umístěn zevně a skládá se hlavně ze závitu, kterým se reguluje rozpětí dvou šroubů. Po tomto zaváděcím výkonu opouští pacient nemocnici a dochází pouze na ambulantní kontroly s odstupem 2, 4 a 6 týdnů. Pacient si má otočit šroubem distraktoru o čtvrt otočky za den. Tento posun znamená prodloužení o 0,7 mm denně. Lékař pacienta poučí, že pokud během prodlužování ucítí bolest nebo nepříjemný pocit, musí s procedurou přestat. Mezi dvěma kostmi se postupem času vytvoří primitivní kostní hmota, u které ještě podpoříme kostnatění vložením štěpu z lopaty kosti kyčelní.
Rekonstrukce místními laloky
Kožní lalok se vytváří vytahováním a modelací kůže v oblastí předloktí.
Pollicizace palce
Přetažení II. prstu do opozice. Ten potom funkčně nahrazuje palec. Chirurg sesekne záprstní kůstky, čímž dojde ke zkrácení II. prstu. Poté rotuje s kostí o 120 až 160 stupňů. U ztrátových poranění se na rotovaný ukazovaček našijí svaly a šlachy z předešlého prstu.
Na ruce může poranění šlach způsobit ztrátu funkce svalů ohýbačů a také svalů natahovačů prstů.
Při poranění ohýbačů jsou šlachy buď sešity nebo lékař provede jejich plastiku
Vyšetření: Tříčlánkové prsty (všechny kromě palce) mají dva ohýbače. Ty respektují vzájemné anatomické vztahy, podle kterých můžeme určit, které šlachy jsou poraněné.
Terapie: Lékař šlachy buďto sešije, nebo provede jejich plastiku.
K rekonstrukci šlach se dnes používají šlachové silikonové válce, které jsou vloženy na místo šlachy. Po několika měsících se kolem válce přirozeně utvoří šlachové pouzdro. Silikon je opatrně vyjmut a do šlachové pochvy se vloží miniaturní šlachový štěp. Tělo si následně samo dotvoří chybějící část šlachy. Tato metoda je ale velmi náročná na rehabilitaci a spolupráci s pacientem.
Anestézie: Ošetření se provádí v lokální anestézii a nebo svodné anestézii, která znecitliví dráhu nervů celé paže. U dětí je lépe volit celkovou anestézii.
Rehabilitace: Rehabilitace je jednou z nejdůležitějších součásti terapie. Dnes se dává přednost takzvané časné rehabilitaci, kdy pacient už druhý den po operaci provádí pasivní cviky. To znamená, že sám aktivně šlachu nezatěžuje, ale používají se pružné tahy na odlehčení šlachy. Tím se také předejde komplikovaným srůstům, které hybnost prstu omezí. Takovéto pasivní pohyby zajišťuje jednak už výše zmíněná dynamická dlaha a nebo se na malé háčky na nehtech zavěsí gumičky. Rehabilitace s aktivním pohybem bez odporu se zahajuje po 3 až 4 týdnech a s odporem po 5 až 6 týdnech. Šlachy jsou plně zhojené zhruba po 3 měsících.
Výsledky terapie: Šlacha má tendenci při svém porušení srůst s okolní tkání nebo kostí. Tím dojde k omezení hybnosti v kloubu. Při správně vedené terapii u spolupracujícího pacienta dosahujeme plného zhojení. Komplikace může nastat častěji u indikovaného zranění nebo u silně pohmožděné tkáně. Také špatná spolupráce pacienta vede k omezení hybnosti šlachy. Lékař by měl kontrolovat, zda pacient správně rehabilituje a zda se šlacha hojí podle všech předpokladů.
Šlachy je nutné co nejdříve sešít, v opačném případě je provedena plastika
Anatomicky se natahovače od ohýbačů liší hlavně plochým průřezem. K porušení natahovačů může dojít při chronickém onemocnění kloubů, protože tyto šlachy jsou ve velmi blízkém kontaktu s kostmi a podkožím. Chronický zánět je naruší, a tak i při běžné zátěži může dojít k jejich přetržení.
Terapie: Princip včasného sešití platí i u natahovačů. Pokud k němu nemůže dojít, je na řadě rekonstrukční výkon. I pro rekonstrukci platí podobné techniky. Není však nutné vkládat silikonové implantáty na dotvoření šlachové pochvy. U některých typů poranění není nutné šlachu sešívat, šlacha je při vhodné rehabilitaci schopna srůst sama.
Rehabilitace: Při pooperační léčbě u natahovačů se zaměřujeme především na prevenci srůstů. Anatomicky je šlacha velmi těsně přilehlá k podkoží a ke kostem, a proto zde ke srůstům dochází daleko častěji. Při časné rehabilitaci volíme dynamickou dlahu, která zpevňuje ruku až po zápěstí a od konečků prstů je natažena pružná guma. Ta nahrazuje natahovací schopnost šlachy, a tím jí odlehčuje práci. Další princip je postupné zatěžování šlachy, při kterém nejprve pracuje šlacha bez odporu a poté s odporem.
Speciální poranění natahovačů posledního článku se nazývá kladívkový prst. Jedná se o časté poranění u volejbalistů a basketbalistů. Pacient není schopen narovnat poslední článek prstu. U tohoto poranění pouze dlahujeme prst do extrémního natažení v postiženém kloubu. Chirurgická terapie kladívkového prstu je až sekundárním řešením.
Po poranění nervu, který aktivuje sval, je třeba vhodná rehabilitace
Jak se nerv chová po poškození?
Nerv je obalen tzv. myelinovou pochvou. Pokud dojde k přerušení nervu, dochází k odumření té části, která nemá spojení s mozkem. Ta část nervu, která je spojena s mozkem je schopna regenerace a může dorůst. Ke svému růstu používá myelinovou pochvu (obal) jako vodící tunel. Pokud je tato pochva také porušena, dochází pouze ke zbytnění konce nervu, který je spojen s mozkem.
Terapie
Při řezném poranění nervu je nutné využít mikrochirurgickou metodu, při které chirurg sešije nervové vlákno pod mikroskopem. Pokud dojde k velké ztrátě tkáně a našití nervu na sebe není možné, použije chirurg část nervu odjinud a našije je z obou stran na poraněný nerv. Při tomto postupu je nutné počítat se ztrátou citlivosti v oblasti nervu, který použijeme pro transplantaci. Nerv dorůstá do myelinové pochvy rychlostí 1 mm za den. Při terapii útlaku nervu je nutné útlak odstranit. Poté, pokud není narušená myelinová pochva, dojde k samovolné regeneraci.
Rehabilitace
V lidském těle existují dva typy nervů – nerv aktivující sval k pohybu a nerv vnímající bolest, tlak a vibrace. Často ale existují smíšené nervy. Pokud dojde k přerušení nervu aktivující sval, je nutné udržovat sval aktivní, protože při dlouhodobé inaktivitě dojde k odumření tkáně. Také je velmi důležité udržet pohyblivost v kloubu, u kterého také inaktivita může způsobit zatuhnutí.
Anestézie
U menších nervů není nutná celková anestézie. Pokud však operujeme velké nervy ruky, je nutná celková anestézie. Děti operujeme raději vždy v celkové anestézii.
Po traumatickém poranění je nutná imobilizace ruky
Doba rekonvalescence se bude lišit dle druhu provedené operace a závažnosti poranění. V rámci zlepšení stavu je nutná imobilizace ruky, jejíž délku stanoví ošetřující lékař. Zotavení tak probíhá celkově rychlejším tempem. Některé druhy operací vyžadují imobilizaci na několik měsíců přes noc. Individuálně je pacientovi nastaven návrat ke každodenním i pracovním činnostem. Po traumatickém poranění ruky je většinou třeba přistoupit k rehabilitaci postižené oblasti.
Rizika jsou spojena s jakýmkoliv chirurgickým zákrokem
Stejně tak, jako jakýkoliv chirurgický zákrok s sebou nese léčba traumatických poranění ruky určitá rizika. Je třeba, aby lékař s pacientem všechna rizika spojená se zákrokem probral a vysvětlil. Patří sem riziko spojené s anestezií a krvácením, dále možnost vzniku infekcí, neúplné zahojení, ztráta citu nebo omezení pohybu ruky či její části. V neposlední řadě existuje riziko vzniku krevních sraženin.
MUDr. Radek, L., n.d. Chirurgie ruky. [online] Radek Lhotský Plastický chirurg. Available at: <https://www.radeklhotsky.cz/chirurgie-ruky/> [Accessed 19 April 2021].
eMedicineHealth. 2019. Hand Injuries. [online] Available at: <https://www.emedicinehealth.com/hand_injuries/article_em.htm> [Accessed 19 April 2021].