Jedná se o jeden z nejčastějších útlakových syndromů způsobených postižením středního nervu, jenž se nachází v karpálním tunelu.
Karpální tunel je anatomický prostor tvořený zápěstními kůstkami a karpálním vazivem. Tímto prostorem prochází devět šlach ohýbačů tříčlánkových prstů a palce, dále pak šlacha jednoho z ohýbačů zápěstí a středový nerv (nervus medianus). Kvůli přetěžování zápěstí (například při práci na počítači nebo časté jízdě na kole či motorce) může docházet k mikrotraumatům a chronickému zánětu vazivového obalu šlach.
K zánětu karpálního tunelu může pacient dospět i při chronickém zánětu kloubů a nebo časté práci v nepřirozené poloze. Dojde k útlaku středového nervu a tím pádem k bolestivosti a brnění prstů. Příčina bývá často nejasná.
Mnoho lidí má větší potíže s rukou, kterou ovládají myš.
Syndrom karpálního kanálu neboli tunelu (SKT) se vyskytuje typicky více u žen.
Jako nejčastější příčina se udává chronická idiopatická tendovaginitida, tzn. dlouhotrvající zánět šlach, jehož příčina je neznámá. Slovem „zánět” se v tomto případě má na mysli spíše něco jako chronické dráždění, které vede ke ztluštění již dříve zmíněných obalů šlach. Tím dochází k celkovému zvětšení obsahu karpálního kanálu, jehož celkový objem se však nemění, a má za následek chronické dráždění a útlak středového nervu.
Mezi další možné příčiny syndromu karpálního tunelu patří i jiná chronická dráždění, např. velmi častá práce na počítači s rukou v neergonomické pozici, práce s vibračními stroji a jiné činnosti, u kterých může docházet k chronické mirkotraumatizaci dané lokality. Ke změnám v oblasti karpálního tunelu mohou vést dále různé hormonální změny a další chronická onemocnění. Zajímavou příčinou (nikoliv však v tomto případě jedinou) je častý spánek s fixovanou flexí (ohnutím) v zápěstí.
Aby výčet možných příčin nebyl tak jednoduchý, je třeba zmínit, že o rozvoji SKT rozhoduje také odolnost daného jedince. Někdo může denně např. „mlátit” kladivem v kovárně a přesto u něj syndrom karpálního tunelu nikdy nevznikne. Mezi další příčiny patří také anatomie karpálního tunelu každého jedince (větší výskyt tohoto onemocnění se vyskytuje u těch, jež mají užší karpální tunel).
Situace, kdy v důsledku chronického dráždění a útlaku středového nervu dochází k syndromu karpálního tunelu, nejčastěji nastává u starších až důchodových pacientů, u kterých se operace pro toto onemocnění také provádí nejčastěji.
U starších pacientů je typické spíše oboustranné postižení, většinou o shodné tíži. U mladších pacientů bývá často postižení pouze jednostranné, v závislosti na používání postižené končetiny.
Příznaky karpálního tunelu
Pacient při syndromu karpálního tunelu popisuje hlavně po ránu pocit otoků rukou a ztuhlost. Otok však často nebývá zjistitelný objektivně. Typická je bolest a brnění prstů v noci nad ránem, která pacienta vzbudí ze spánku. Bolest se může často šířit nebo vystřelovat do předloktí. Bolest je nejsilnější na palci, ukazováčku a prostředníčku, částečně postihuje i prsteníček. Obtíže se můžou stupňovat při specifických činnostech jako je psaní na počítači, tlačení kočárku nebo řízení automobilu. U těchto aktivit dochází k útlaku nervu zvenčí, a proto pacient pociťuje bolest. Dále se bolesti můžou zvýraznit při jakékoliv další manuální činnosti, kdy dojde v oblasti KT k překrvení, otoku a útlaku středového nervu. Pokud syndrom není léčen, prsty rukou postihuje trvalá necitlivost (anestézie).
Syndrom karpálního tunelu také vede v těžkých případech k neschopnosti postavit palec do opozice, tzn. proti ostatním prstům, což je způsobeno denervační atrofií (ochabnutím) drobných svalů palce.
Navštivte odborníka
S výše popsanými příznaky navštivte nejlépe neurologa, ev. ortopeda, chirurga nebo plastického chirurga. Lékař na neurologii vám provede vyšetření, které stanovuje rychlost vedení impulzu v nervu a jeho kooperaci se svalovým aparátem (EMG- elektromyografii). V případě nejasností z diagnózou může dále pomoct zobrazovací vyšetření (RTG nebo sono), čímž lékař vyloučí mechanickou příčinu útlaku. V případě pozitivního a těžkého nálezu na EMG většinou neurolog indikuje operační léčbu a odešle pacienta za příslušnou odborností.
Doporučení praktického lékaře není k vyšetření karpálního tunelu nezbytně nutné, může ale ušetřit čas, neboť EMG vyšetření může navrhnout i praktický lékař.
„Čím dříve je syndrom karpálního tunelu odoperovaný, tím menší nenávratné změny na daném nervu do operace nastanou a tím lépe proběhne operace a přinese optimálnější výsledek. Je-li tedy syndrom karpálního tunelu diagnostikován, pak radím neotálet. Nenávratné změny na nervu ruky často nejdou úplně vyřešit. Zákrok je prováděn v lokální anestezii a rizika s ním spojená jsou velmi nízká, až ojedinělá, takže se není čeho bát, obzvláště pokud si pacient svého operatéra dobře vybere.", uvádí MUDr. Klára Schwarzmannová.
Terapie při syndromu karpálního tunelu
Při mírných obtížích se volí konzervativní terapie.
Ta se skládá z polohování končetiny, dlahování, užívání protizánětlivých léků a obstřiků nervu. Existují také cviky na karpální tunel.
Při selhání konzervativní léčby nebo v případech středně těžkého až těžkého útlaku středového nervu se však přistupuje k chirurgickému řešení syndromu karpálního tunelu.
Pokud se problém neřeší, bolest může od zápěstí vystřelovat až k lokti
Princip operace spočívá v proříznutí vazu (ligamentum carpi transversum), který shora ohraničuje karpální tunel. Operace karpálního tunelu není pro pacienta náročná, lze ji většinou provádět v lokální anestesii a nejčastěji trvá od 15 do 30 minut.
Operace při postižení obou rukou se provádějí zvlášť, současná operace obou rukou bývá vzácná.
Pacient pociťuje výraznou úlevu už druhý den po operaci karpálního tunelu. Ruku je po operaci karpálního tunelu nutné šetřit minimálně jeden měsíc. Lépe je však vyvarovat se ruku zatěžujících činností po dobou tří měsíců. Rehabilitace po operaci je individuální a při dodržení režimových opatření často není nutná.
Endoskopická operace karpálního tunelu
Endoskopická operace je metodou volby např. u mladších pacientů.
Endoskopická operace zkrátí dobu pracovní neschopnosti (nemanuálně pracující) a návrat do běžných činností denního života cca o 5 dní. Po endoskopickém výkonu zůstává také kratší jizva.
Co se týče funkčního výsledku, úlevy od bolestí a procenta komplikací, jsou oba výkony statisticky bez rozdílu.
V případě operace v lokální anestezii v operovaném místě je možné zákrok provést ambulantně, tedy bez nutnosti hospitalizace. Pacientům doporučujeme mít doprovod na cestu domů po operaci.
Bolest po operaci není příliš výrazná
Žádná operace se neobejde bez nějaké intenzity bolesti. Tu po operaci karpálního kanálu bych označil jako snesitelnou. Pacienti si většinou vystačí s běžnými léky na bolest typu paralen nebo ibalgin. Navíc je operovaná oblast po nějakou dobu „umrtvena” lokálním anestetikem. Proti bolesti také skvěle pomáhá držení ruky ve zvýšené poloze, vlastně je to nutnost, protože je to taktéž hlavní „lék” na pooperační otok ruky. Bez tzv. elevace ruka oteče a bolestivost se zvýší.
Sice to není vždy nutnost, ale na operaci je vhodné dorazit s doprovodem. Na každého působí operační zákrok individuálně. Jedná se zde spíše o psychický tlak. Jak bude pacient snášet výkon se dá přibližně odhadnout podle toho, jak snáší například odběry krve.
Nastavte si klidový režim
Režimová opatření po operačním výkonu sestávají ze zvýšené polohy ruky, v prvních hodinách po operaci je vhodné též chlazení operované oblasti. Ruku je potřeba šetřit, hlavně omezit ohýbaní zápěstí (toto je většinou znemožněno pooperační dlahou). Běžné denní činnosti typu najíst se nebo podat si něco lehkého jsou možné. Přísnější klidový režim trvá do vytažení stehů, cca 10 až 14 dní, individuálně dle hojení.
Po extrakci stehů následuje ještě dalších 14 dní šetřící režim. Zátěž po měsíci od operaci je pak třeba posuzovat individuálně dle pracovního zařazení, v případě těžce manuálně pracujících je třeba počítat i s 2 měsíční pracovní neschopností. Po této době se ale obvykle již pacient zcela vrací ke všem dřívějším aktivitám.
Provádějte tlakové masáže
Rehabilitace po operaci karpálního tunelu probíhá v případě dobré edukace pacienta operatérem individuálně. Sestává se hlavně z lokální péče o jizvu a tlakových masáží.
K rehabilitaci fyzioterapeutem nebo ústavní rehabilitaci se přistupuje individuálně v případech potřeby (déle trvající otoky, bolesti, omezení hybnosti...).
Výsledná jizva měří 2 až 3 centimetry a zasahuje do jedné třetiny dlaně.
Po zpevnění jizvy, což bývá cca 1 až 2 týdny po vytažení stehů, se doporučuje začít provádět tlakové masáže jizvy. Dále je vhodné jizvu pravidelně promašťovat, aby se zabránilo jejímu vysychání. K tomu může posloužit celá řada preparátů – od sádla, přes indulonu, různé kalciové masti až po preparáty určené přímo na jizvy. V poslední době se také v péči o jizvu prosazují různé formy silikonových náplastí.
Co se týče již zmíněných tlakových masáží, v případě nekomplikovaného hojení se doporučují od 3. až 4. týdne po operaci. Jedná se o několik masážních sérií denně. Každá série spočívá v několikrát opakujícím se stálém tlaku o délce cca 15 sekund postupně aplikovaném na celou jizvu. Správný tlak se pozná podle odkrvených bříšek prstů, kterými tlak provádíte. Tlakové masáže je vhodné provádět 1 až 3 měsíce do změknutí a zahlazení jizvy.
Průběh operace karpálního tunelu
Operace není vhodná u lehké formy postižení a v případě odeznívajících přechodných obtíží, kdy se volí konzervativní terapie.
Relativních nebo spíše dočasných kontraindikací výkonu může být celá řada: např. špatný lokální stav kožního krytu či infekt v místě incize např. při revmatickém onemocnění. Absolutní kontraindikace výkonu ale neexistuje, vždy záleží na tíži a urgentnosti klinických obtíží.
Komplikace při operaci karpálního tunelu
Jako při každé operaci se můžou po operaci karpálního tunelu vyskytnou obecné chirurgické komplikace jako krvácení a infekce po výkonu. Obě tyto komplikace jsou však vzácné.
Častěji se může vyskytnou různá forma modřin nebo podlitin zápěstí a předloktí u pacientů, kteří užívají antikoagulancia nebo antiagregancia. Tato komplikace bývá nezávažná a sama se v průběhu 1 až 2 týdnů upraví.
Stejně jako po každém chirurgickém zákroku nebo jakémkoliv poranění nastává u predisponovaných jedinců riziko vzniku keloidní jizvy. V oblasti ruky a zápěstí bývá však tento jev velmi vzácný.
Mezi specifická rizika této operace patří riziko poškození nervu, pohybuje se však kolem 0,3 % a bývá spojeno s anatomickou anomálií v průběhu jednotlivých větví nervu. Stav se často upraví sám, v případě podezření na vážnější poranění nervu je indikována operační revize a mikrochirurgické ošetření nervu.
Mezi další obdobně vzácné komplikace patří riziko poranění šlach, případně srůsty mezi nimi. Někdy je popisováno zhoršení síly stisku, toto však bývá přechodné.
Možnou komplikací může být i omezení hybnosti, které nejčastěji může nastat při komorbiditách typu různá revmatická onemocnění, případně u dlouhodobé fixace u starých pacientu nebo pacientů s atrózou. Většinou se tato situace řeší rehabilitací.
Výjimečně se může stát, že se onemocnění vrátí. Většinou je to na vrub zvýšeného jizvení v oblasti karpálního tunelu, případně inkompletního protětí karpálního vazu. Oboje se řeší reoperací. Procentuální riziko rekurence onemocnění je různé, nejčastěji se uvádí někde kolem 2 %.
Zákrok je většinou hrazen z veřejného zdravotního pojištění na smluvních pracovištích zdravotních pojišťoven. Operaci karpálního tunelu je taktéž možné podstoupit za přímou úhradu nebo s příplatkem za endoskopický výkon. Konzultujte cenu za operaci syndromu karpálního tunelu.