Rekonstrukce prsu se provádí u pacientek, které prodělaly maligní onemocnění a prs bylo nutné odstranit v rámci léčby. Při rekonstrukčním výkonu lze použít vlastní svalové laloky, dále umělé prsní implantáty nebo kombinaci obou metod. Operace v celkové anestezii trvá 2–6 hodin, hospitalizace 1–3 týdny, rekonvalescence 2–4 týdny, se sportem lze začít za tři měsíce.
Rekonstrukce prsu pomáhá ženám nabýt ztracené sebevědomí
Ztráta nebo deformace prsu při léčbě zhoubného nádoru postihuje ženu ve dvou rovinách. Vedle obav z dalšího osudu, léčby a zdravotního stavu, trápí většinu žen obavy z toho, jak jejich život ztráta tak dominantního symbolu ženskosti změní.
Důkazem toho je i to, že v ordinaci při první informaci o charakteru onemocnění a navrhovaném způsobu léčby velké procento žen reaguje daleko vstřícněji, když se spolu s informací o nutnosti odstranění prsu dozvídají o možnosti plastiky prsu. Rekonstrukci prsu berou jako dobrý způsob, jak se vrátit po nemoci do běžného života jako sebevědomá žena.
Péče o ženy se zhoubným nádorem prsu je mezioborová podílí se na ní mamolog, chirurg, onkolog, radiodiagnostik, patolog, gynekolog a v neposlední řadě i psycholog. Rekonstrukce prsu spadá do sféry plastické chirurgie. Rozhodnutí o tom, zda a kdy výkon provést, však závisí na onkologovi, psychologovi a někdy i genetikovi.
Jaké jsou metody léčby nádoru prsu
Možnosti rekonstrukce závisí na rozsahu chirurgicky odstraněné tkáně.
Rozhodnutí závisí na pacientce
Pacientka po odstranění prsu nemusí podstupovat rekonstrukci. V tomto případě nosí v podprsence takzvanou epitézu (jedná se o imitaci prsu která se vyrábí na míru). Epitéza není pevně připevněna k tělu. Žena sama si rozhoduje, zda rekonstrukci podstoupí. Je důležité, aby pacientka byla psychicky stabilní ve svých rozhodováních. Měla by reálně zhodnotit možnosti, které jí plastická chirurgie nabízí. Důležité je, aby si uvědomila, že nově vytvořený prs nemůže nikdy přesně nahradit prs přirozený. Také je nutné počítat s jizvami, a to mnohdy i v místech mimo oblast prsu (například v oblasti zad a nebo břicha). Ze zdravotního hlediska by žena neměla trpět onemocněním jako je cukrovka, cévní nemoci, nemoci srdce. Další ze zdravotních rizik, které by mohli ohrozit výsledek rekonstrukce je obezita pacientky. Také kouření může zkomplikovat rekonstrukci, a proto bude ženě doporučeno přestat, což je také kvůli onkologickému onemocněné více než žádoucí. Pokud psychický a zdravotní stav dovolí pacientce podstoupit rekonstrukcí, měla by mít vyjádření od onkologa a radiologa o ukončení léčby.
Foto před a po zákroku (MUDr. Robert Remeš)
Jednou z možných variant je tzv. okamžitá rekonstrukce prsu. To je případ, kdy během jedné anestézie lékař odstraní nádor s částí nebo s celým prsem a okamžitě vzniklý defekt doplní. Nejčastěji se tento postup užívá u tzv. profylaktických operací. To jsou výkony, při nichž se odstraňuje tkáň potenciálně nebezpečná. U prsů se v těchto případech provádí nejčastěji subkutánní mastektomie. Při ní se odstraní pouze mléčná žláza se zachováním kůže a dvorce s bradavkou. Rekonstrukce prsu se pak provádí nejčastěji s užitím silikonových implantátů. Okamžitou rekonstrukci můžeme také s výhodou využít při kůži šetřící mastektomii. Žena je v těchto případech ušetřena psychického stresu ze ztráty prsu.
Další možností je tzv. odložená rekonstrukce prsu. Jedná se o situaci, kdy se rekonstrukční výkon provádí po ukončení všech vyšetření zaměřených na zjištění stadia a charakteru nádoru v prsu, tedy v řádu týdnů až měsíců. Jedná se o případy, kdy není třeba chirurgický výkon doplňovat onkologickou léčbou a provádí se vzácně.
Nejčastěji probíhá rekonstrukce prsu po ukončení onkologické léčby a negativních vyšetření zaměřených na případné sekundární šíření nádoru. Probíhá obvykle po více než jednom roce od primárního výkonu.
Cílem je vytvořit přirozená a symetrická prsa
Rekonstrukce prsu se provádí v několika etapách. Nejprve se nahradí kůže a prsní tkáň a prsa se upraví, aby byla symetrická. V druhé etapě se vymodeluje prsní dvorec, ve třetí části se zabýváme rekonstrukcí bradavky. Cílem je vytvořit přirozené a symetrické poprsí. Principiálně máme 3 možnosti rekonstrukce prsu. Vždy jde o získání objemu tkáně v místě chybějícího prsu:
Nejčastěji se využívá tkáň z podbříšku
Při této metodě využíváme svalové laloky z okolí i ze vzdálenějších míst. Operace se provádí v celkové anestézii a trvá podle použitého laloku přibližně 2-6 hodin.
Nejčastěji využívaným je tzv. TRAM lalok (transverse rectus abdominis musculocutaneous flap – lalok z příčného břišního svalu). Jedná se o tkáň, která je získána z podbřišku ženy. Z převážné části obsahuje podkožní tuk krytý kůží. Výsledkem je obloukovitá jizva v podbřišku, stejná jako u kosmetických abdominoplastik.
Tuto tkáň je možno přesunout do oblasti chybějícího prsu několika způsoby:
Břišní lalok na stopce (TRAM na stopce)
Tento výkon lze provést na všech pracovištích plastické chirurgie, kde se rekonstrukce prsů provádějí. Hlavní nevýhoda této metody spočívá v oddělení 60-100% přímého břišního svalu na jedné a v horším případě na obou stranách. To způsobuje velké oslabení břišní stěny.
Volný břišní lalok (volný TRAM)
V tomto případě je sešití cév prováděno pod mikroskopem. Proto je možno podobnou rekonstrukci provádět pouze na plastických pracovištích, kde se provádí mikrochirurgické výkony.
Výhodou této rekonstrukce prsu je, že vzniká buď pouze nevelký defekt ve svalech stěny břišní a nebo při užití, tzv. DIEP laloku (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap – perforovaný lalok na cévním svazku), nevzniká funkční defekt vůbec. Jelikož mikrochirurgické techniky jsou dnes již na vysoké úrovni, volný TRAM lalok je proto lépe cévně zásoben než stopkový lalok. Mikrochirurgická operace je časově náročná, a proto pokud volíme metodu u oboustranné rekonstrukce, volíme raději jinou metodu. Také pooperační peče je náročnější, než u TRAM na stopce.
Nevýhodou je zpravidla delší doba operace a náročnější pooperační péče.
Thorakodorzální lalok
Druhá oblast, která se s velkými výhodami užívá k nahrazení prsní tkáně je část širokého svalu zádového, která se spolu s kožním ostrůvkem přetočí na přední stranu hrudníku. Výhoda je jednoznačně v přenesení tkáně bez porušení mikrocirkulace. Tkáň širokého svalu zádového se hodí pro vytvoření malého prsu.
K přenesení potřebného objemu tkáně je možno využít i dalších oblastí, ale ty jsou využívány podstatně méně. Jsou to hlavně (hýžďové svaly, napínač široké fascie).
Výhody užití vlastního materiálu:
Nevýhody užití vlastního materiálu:
Foto před a po zákroku (MUDr. Jiřina Šilhánková)
U velmi malých prsů je možno provést rekonstrukci prsu přímo vložením implantátu do oblasti. Tato technika se používá u subkutánních, kůži šetřících nebo prsní tkáň šetřících výkonech.
U větších prsů je možno do rekonstruovaného místa vložit zvláštní druh implantátu, tzv. expandér, který si můžete představit jako silikonový vak s plnícím ventilkem. V pooperačním období postupně přes kůži plní injekční stříkačkou do požadované velikosti (o cca 200 ml více, než je plánovaný implantát). Plnění probíhá v rozmezí 1–2 týdnů a při jednom plnění injikujeme do expandéru 50–100 ml gelu nebo fyziologického roztoku. Celková doba, která je k zapotřebí k naplnění expandéru, je 5–6 týdnů. Během toho dochází k „natahování“ kůže nad expandérem. Tak dosáhneme dostatku tkáně, kterým můžeme následně překrýt implantát potřebné velikosti. V období 1–5 měsíců po dosažení finální náplně expanderu, nahradíme expandér silikonovým implantátem, nebo ponecháme stávající naplněný implantát, který je brán jako trvalé řešení.
Výhody:
Nevýhody:
Poslední možností je v této skupině rekonstrukcí užití tzv. Beckerova implantátu. Ve své podstatě se jedná o implantát, který má dvě komory. V jedné je náplň silikonová a druhá se do celkové potřebné velikosti doplní fyziologickým roztokem. Dá se tedy mluvit o expandér-implantátu.
Výhody a nevýhody užití syntetického materiálu
Při tomto postupu se nadbytek kožního krytu, který je potřebný k překrytí vloženého implantátu, získává přesunem kůže z blízkého okolí. Nejčastěji se používá tzv. torakodorsální lalok, kdy do oblasti nově vznikajícího prsu přesouváme kožní klín z oblasti přilehlého boku.
Další, kratší dobu užívaný postup, je přesun kůže z přilehlé oblasti břicha, tzv. břišní lalok. Tato metoda má výhodu v tom, že během operace nevzniká vlastně žádná nová jizva, protože výkon probíhá z jizvy po ablaci prsu. Operuje se v celkové anestézii a celá operace trvá 2–5 hodin.
Výhody užití syntetického materiálu:
Nevýhody syntetického materiálu:
Foto před a po zákroku (Perfect Clinic - centrum estetické medicíny)
Tato metoda se dnes využívá stále častěji. Je to princip, který se používá v tzv. profylaktické mastektomii, tímto termínem se označuje odstranění prsní tkáně u žen, které mají v rodinné anamnéze karcinom prsu a je u nich nejasný nález na mammografii (rentgenové vyšetření prsu). Rekonstrukční techniky, které po ní následují využívají klasické mastopexe (modelace prsu). Většinou je nutná oboustranná operace prsů, abychom docílili symetrie.
Další fáze rekonstrukce prsu
V dalších fázích se zabýváme úpravou symetrie kontralaterální prsní tkáně. Poté následuje rekonstrukce dvorce a bradavky, pokud nebyly tyto struktury zachovány při samotné mastektomii.
Úprava symetrie
Ve stejné době se případně upravuje velikost a tvar sousedního prsu (modelace prsou). Po odstupu několika měsíců (1-3) se vytváří nová bradavka a dvorec.
Rekonstrukce prsního dvorce
V dnešní rekonstrukční chirurgii se zabýváme tvorbou symetrických a barevně identických bradavek. Erektilní funkci zatím nahradit nedokážeme, ale i tak zdařilá operace pomáhá ženám znovu nabýt sebevědomí.
Náhrada bradavkového komplexu můžeme provést nechirurgickou metodou (tetování a protetika) a nebo chirurgicky. Často můžeme tetování kombinovat s chirurgickým řešením, kdy je pacientkám upravena barva transplantované tkáně. Tetování můžeme využít i bez rekonstrukce, ale bradavkový komplex je potom celkem nepřirozený. Pigment je velmi stabilní, ale někdy může ztmavnout nebo jinak změnit odstín. Kvůli změnám barevnosti se musí tetování opakovat. Protetické náhrady se dnes už moc nepoužívají.
Chirurgická rekonstrukce prsního dvorce, ke kterému se používají kožní štěpy z druhého dvorce nebo kožní štěp z vnitřní strany stehen. Je možno využít kožní štěp z jakéhokoli místa třeba z jizvy po mastektomii, ale v tomto případě se nevyhneme jeho dobarvení pomocí tetování. Rekonstrukce bradavky je náročnější úkol. Chirurg musí vymodelovat prostorově symetrickou a barevně totožnou bradavku. Závěrečná fáze rekonstrukce se provádí přibližně za 3 měsíce po rekonstrukci prsní tkáně. Je důležité, aby tkáň prsu byla zhojená a tvarově stabilní. Pokud je rekonstrukce bradavkového komplexu pouze jednostranná, snaží se chirurg o symetrickou rekonstrukci. Pokud rekonstrukci provádí oboustranně, volí tvar, velikost a umístění prsních dvorců chirurg podle norem. Dvorec je vzdálen od středu hrudníku cca 10-12 cm a od krční jamky cca 20-22 cm. Průměrná velikost dvorce je 40 x 40 mm.
Štěp z kontralaterální bradavky
Nejlepší strukturální a barevnou souhru dostaneme, pokud použijeme kožní štěp z kontralaterální bradavky. Podmínkou tohoto řešení je dostatečně velká kontralaterální bradavka. V průměru by neměla být menší než 5 cm. Existuje několik možností, jak vést řezové linie. Nejčastější je tzv. prstencový transplantát, při této rekonstrukci se vyřízne soustředná kružnice ze zdravé strany. Vnější část kružnice se přenese na protější stranu. Existuje možnost použití spirálovitého transplantátu, ale od této metody se pomalu ustupuje, kvůli neestetickým spirálovitým jizvám.
Štěp z krajiny z vnitřní strany stehen
Kožní štěp z oblast třísel, vnitřní strany stehen a kůže z oblasti stydkých pysků se barevně po transplantaci kůže ještě upraví, a tak není výjimkou úprava kontralaterální nebo transplantované bradavky pomocí tetování.
Dalšími metodami je použití tzv. AloDerm, což je náhrada kůže a nebo se k formování bradavky vkládá chrupavka do podkoží. Tato operace je velmi tvůrčí, ale často se setkáváme s ne příliš uspokojivým výsledky a proto klient musí podstoupit reoperace, která poté přináší uspokojující efekt.
Podstoupit lze také rekonstrukci bradavky
Operace lze provést v lokální anestézii:
Rekonstrukce pomocí štěpu z kontralaterální strany
Při použití štěpu z kontralaterální strany musí dárcovská bradavka být dostatečně veliká. Chirurg vyřízne dostatečně velký klín (klínovitá rekonstrukce bradavky) tak, aby výsledné obě bradavky byly symetrické. Podobného efektu dosáhneme amputací vrcholku bradavky. Ten poté transplantujeme na kontralaterální stranu.
Rekonstrukce pomocí místních kožních laloků.
Při této metodě využíváme mnoho způsobů, kterými můžeme vytvořit bradavku. Například hvězdicový lalok, lalok ve tvaru U, S lalok, CV lalok, skate lalok, centrální.
Péče o pacientky s rekonstruovaným prsem je dlouhodobá a minimálně sledování ošetřené pacientky je doživotní. Přesto rekonstrukce prsu přináší pacientkám zvýšení sebevědomí a podle jejich vyprávění jim výrazně zkvalitnila nejen soukromý, ale velmi často i profesní život.
Foto před a po zákroku (doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc.)
Pokud pacientka prodělá náhradu autologních tkání nebo kombinaci autologního a syntetického materiálu je nutné, aby strávila 1–3 týdny v nemocnici. Po 2–4 týdnech může absolvovat běžný denní režim a rehabilitaci. Tělesná námaha a cvičení se doporučuje po 3 měsících, záleží na rychlosti hojení. Oblast rekonstruované bradavky je velmi náchylná k postoperačním infekcím. Proto celou oblast kryjeme antibiotickými mastmi. A chráníme ji klasickým kloboučkem usnadňujícím kojení, nebo speciálním krytem, který nám doporučí na klinice. Nejen v pooperačním období, ale i během zbytku života by pacientka měla dbát na správnou životosprávu a přestat kouřit. Hlavním důvodem, proč se pacientkám nedoporučuje kouřit, je zhoršené prokrvení tkání u kuřáků, a tím pádem i častější odumírání transplantátů, které jsou na přívod krve velmi citlivé.
Trvanlivost tetování není nikterak dlouhodobá, ale dvorec se dá znovu dobarvit. Výsledný efekt rekonstrukce dvorco-bradavkového komplexu je velmi individuální a záleží na životosprávě. Pohybům tkáních při hojení a změnám hojící se jizvy. Pokud je pacientka spokojena s rekonstrukcí a dodržuje životosprávu, předchází komplikacím, je efekt trvalý.
Rizika spojená s rekonstrukcí prsu
Jelikož rekonstrukci podstupují ženy po ablaci prsu kvůli karcinomu, bojí se plastičtí chirurgové, onkologové a gynekologové znovu propuknutí tohoto onemocnění. Pacientky se nemusejí obávat, jelikož rekonstrukce nebrání screeningovým kontrolám a rovněž není prokázána častější recidiva karcinomu. Lékaři se také obávají zhoršeného prokrvení tkání a následné nekrózy. Jako každou operaci a zásah do těla je i tato operace provázena infekčními a krvácivými komplikacemi. Při použití kombinace vlastní tkáně a implantátu je malé riziko výhřezu implantátů mezi svalovými snopci. Velmi vzácná komplikace je tzv. kapsulární kontraktura. Jedná se o situaci, kdy se rekonstruovaný prs hojí, ale během toho hojení dochází k tvrdnutí a vzniku tuhého vazivového pouzdra okolo implantátu. Nežádoucí jsou také tvarové změny a posuny implantátů.
Po odstranění prsu kvůli nádorovému onemocnění je jeho rekonstrukce hrazena zdravotní pojišťovnou.