Mastektomie je chirurgický zákrok, který můžeme podle zásahu rozdělit do několika úrovní. Od radikální mastektomie, kdy se odstraňuje celá mléčná žláza, až na výjimky i s prsním dvorcem a bradavkou, až po subkutánní (profylaktickou) mastektomii, kdy se sice odstraní celá prsní žláza, ale se zachováním dvorce s bradavkou a kůže nad ní. Nejčastější příčinou pro tento výkon je zhoubný karcinom prsu, kdy je prs nutné odstranit v rámci léčby.
Narůstá počet úspěšně provedených rekonstrukcí prsů
V posledních desetiletích dochází u nás k velkému nárůstu počtu úspěšně provedených rekonstrukcí prsů po mastektomiích. Tento příznivý trend je dán na jedné straně osvojením si celé řady nových operačních postupů na mnoha pracovištích plastické chirurgie, na druhé straně potom pozitivním posunem ve strategii komplexní pooperační péče o tyto ženy na onkologických a jiných pracovištích. Způsob rekonstrukce prsu odvisí od radikality primární operace při odstraňování nádoru prsu.
Rozlišujeme různé druhy mastektomie
Pro snadnější pochopení následných rekonstrukčních výkonů zde uvedeme základní chirurgické výkony plastiky prsu užívané při léčbě zhoubného onemocnění prsu, které se liší rozsahem odstraněné tkáně. Jsou to:
Doba, za kterou můžeme provést rekonstrukci prsu, se liší podle druhu a velikosti nádoru a je vždy podmíněna souhlasem onkologa či dalších odborníků. Rozlišujeme:
Existuje také preventivní mastektomie. Některé ženy se rozhodnou pro preventivní odstranění prsou, a to tehdy, pokud u nich existuje vysoké riziko onemocnění rakovinou.
Rekonstrukce prsu
K rekonstrukci celého prsu po radikální mastektomii lze použít cizích materiálů (silikonových implantátů), autogenní tkáň (tělu vlastní) v kombinaci s cizím materiálem nebo pouze autologní tkáň.
Z cizích materiálů můžeme při rekonstrukci využít silikonových implantátů plněných silikonovým gelem a to všude tam, kde je relativní dostatek kůže po mastektomii. Pokud tomu tak není, musíme napřed tzv. tkáňovým expandérem (silikonový vak uložený pod kůží, který je postupně plněn vodným roztokem za účelem zvětšení kožního krytu) vytvořit dostatečnou dutinu pro vložení implantátu.
Významným přínosem v rekonstrukční chirurgii prsu po radikálních výkonech je využití kombinace autogenní tkáně s implantací silikonové protézy. Nachází své uplatnění všude tam, kde nedostatek kůže a její kvalita neumožní prosté použití implantátu nebo v případech, kdy prs nepostižené strany je co do hmotnosti větší a jeví známky poklesu. Jako autogenní tkáň se pro tento způsob rekonstrukce často využívá ze strany hrudníku přetočený kožní lalok, kterým se získá prostor pro uložení implantátu. Další možnost tohoto způsobu rekonstrukce představuje tzv. posuvný břišní lalok, kterým se získává dostatečný kožní kryt pro překrytí implantátu vysunutím stěny břišní. Třetím, časově náročnějším způsobem rekonstrukce prsu, je přetočení širokého zádového svalu s kožním ostrůvkem na přední stranu hrudníku.
Rekonstrukce prsu pouze autogenní tkání představuje další významný kvalitativní posun v této problematice. Velkou její předností je, že nemusí být ke zvětšení prs použit implantát. Určitou nevýhodou je náročnost a délka operace. Jako autogenní tkáň se využívá přední stěna břišní a to v podobě přenosu laloku ze stěny. Mnohá pracoviště tento postup upřednostňují, protože mj. poskytuje kůži a tuk v množství dostatečném pro rekonstrukci i velkého prsu. Břišní lalok využívaný pro rekonstrukci prsu může být tzv. stopkovaný břišní lalok a to na pracovištích, která nedisponují mikrochirurgickou technikou. Častěji je však odebírán tzv. volný břišní lalok přenesený na přední stranu hrudníku a jeho napojení pod mikroskopem na přívodné a odvodné cévy, čímž se obnoví cirkulace krve v laloku.
K rekonstrukci prsu se používají implantáty
V posledních letech se stále více uplatňují konzervativnější přístupy k chirurgické léčbě nádorů prsů, než tomu bylo v minulosti. Přestože tyto operace respektují tvar a přiměřeně i objem a velikost původního prsu, dochází ke změně prsu v různém rozsahu a to podle velikosti nádoru a jeho umístění. Rekonstrukce prsu po těchto tzv. parciálních výkonech jsou velmi pestré a souvisí s velikostí defektu po odstranění nádoru a také s místem, kde se nádor nachází.
K doplnění rekonstruovaného prsu může být využit pouze implantát nebo místní či vzdálené lalokové plastiky, případně v kombinaci s implantátem.
Profylaktická mastektomie
Subkutánní mastektomie představuje podkožní odstranění mléčné žlázy jako jednu z možností chirurgické léčby nezhoubného postižení prsu u žen s vysokým rizikem vzniku rakoviny prsu.
Mezi rizikové faktory patří například výskyt karcinomu prsu v rodině (matka, sestra), pozdní ukončení menstruace ve věku nad 55 let, karcinom prsu na opačné straně, atypické změny v prsu aj.
Při subkutánní mastektomii se odstraní celá žláza s ponecháním kůže a obvykle i dvorce s bradavkou a doplní se ztracený objem v jedné době přímo implantátem, méně často lalokem.
U velkých prsů, kde je i po odstranění mléčné žlázy dostatek vlastní tkáně, je možná rekonstrukce v podobě prosté modelace prsou a není potřeba použít implantát.
Rekonstrukce dvorce a bradavky představuje konečnou etapu rekonstrukce prsu po mastektomii. Plánuje se nejdříve 3 měsíce po rekonstrukci prsu. Nejčastěji se bradavka rekonstruuje z místních kožních lalůčků a dvorec odběrem kožního transplantátu z míst se sytější pigmentací. Lze však také při rekonstrukci dvorce i bradavky využít možnosti tetování.
Rekonstrukce prsu pomáhá ženě vrátit sebevědomí
Rekonstrukce prsu po mastektomii je možná u všech žen, které mají souhlas a doporučení od onkologa, a pokud si samozřejmě obnovu tvaru a velikosti prsu přejí.
Použitý způsob rekonstrukce prsu vychází z radikality primární operace, to je rozsahu odstraněné tkáně prsu postiženého nádorem.
Rekonstrukce prsu napomáhá velmi pozitivně navrátit ženě ztracené sebevědomí v osobním, pracovním i společenském životě.
Popis rekonstrukce prsu
Indikace – pro všechny ženy po mastektomii, které si přejí provést rekonstrukci prsu a mají souhlas od onkologa.
V rámci předoperačního vyšetření se před vlastní rekonstrukcí zvažuje stav kůže a svalů hrudní stěny, velikost prsu, tělesný vzhled a dostupnost tzv. dárcovských míst pro odběr laloku. Na volbu operace mají vliv i jiné faktory, mezi které patří kouření, obezita, diabetes, dřívější ozařování hrudní stěny nebo jizvy po operacích. Při rozhodování o volbě postupu rekonstrukce prsu nelze opomenout ani psychologické a jiné aspekty ze strany ženy, které jsou často rozhodující pro výběr operačního postupu.
Průběh operace – zvolený způsob rekonstrukce vychází z radikality provedené mastektomie. Časově nejméně náročná je rekonstrukce prostým implantátem, nejnáročnější potom mikrochirurgická rekonstrukce prsu volným lalokem. Obvykle 3 měsíce pro rekonstrukci prsu následuje rekonstrukce dvorce a bradavky.
Rekonvalescence – pooperační průběh opět závisí na způsobu provedené rekonstrukce prsu. Nejdelší rekonvalescence bývá u rekonstrukcí prsu volným lalokem a to až 6 a více týdnů, u jiných rekonstrukcí trvá rekonstrukce kratší dobu.
Komplikace – asi v 80 % provedených rekonstrukcí prsů nebývají větší komplikace, výjimečně musí být například implantát nebo volný lalok odstraněn pro neočekávanou poruchu v jeho cévní výživě. Obvykle je však možné následně zvolit jiný způsob rekonstrukce.
Ve státních zdravotnických zařízení je rekonstrukce hrazena pojišťovnou
Dobře provedená rekonstrukce prsu přináší skutečně velký posun v sebevědomí ženy a její navrácení do plnohodnotného osobního i společenského života. Ve státních zdravotnických zařízeních je celá rekonstrukce prsu hrazena zdravotními pojišťovnami, jistou nevýhodou je u pracovišť s dobrou pověstí i dobrými výsledky dlouhé čekací doby na provedení této rekonstrukce. Při úhradě rekonstrukce prsu zdravotními pojišťovnami dosud není možné si připlatit k operaci určitou částku za účelem jejího urychlení. Proto některé ženy vyhledávají soukromá zařízení, která nabízejí časnější provedení rekonstrukce prsu po mastektomii a to za nemalou úplatu, což považuji za odborně i lidsky neetické.
Pro všechny ženy, u kterých se rozvinula rakovina prsu, by měly být vytvořeny takové podmínky na vybraných státních klinikách a odděleních plastické chirurgie, které by jim umožnily v co nejkratší době opět žít důstojným a plnohodnotným životem.