Kompletní přehled injekčních výplňových implantátů - filerů
Stárnutí kůže nemůžeme brát odděleně od stárnutí těla. Faktory urychlující stárnutí jsou známé: na jedné straně námi „neovlivnitelné“ genetické faktory, na straně druhé způsob života (expozice slunci, kouření, alkohol) a hormonální faktory.
Stárnutí kůže se projevuje změnou její barvy, snížením elasticity a vznikem prvních vrásek. I když mnozí z nás na svůj věk nevypadají, stárnutí – ať už rychlejšímu nebo pomalejšímu – podléháme všichni. Protože genetická spoluúčast tvoří jen 25 %, je jasné, že podstatnou roli hrají zevní vlivy a životní styl – životospráva a alkohol, ale zejména opalování a kouření. Zastavení produkce estrogenů během menopauzy má za následek škálu kožních změn: kůže se ztenčuje, stává se suchou a fragilní.
Funkce kůže
Lidská kůže plní mnoho funkcí. Obsahuje nervová zakončení, umožňující rozlišovat teplo, chlad, hmat, bolest, svědění aj.Tyto vjemy z okolí mají pro nás důležitý adaptační a obranný význam. Kůže se účastní na imunitní obraně organismu. Do určité míry představuje bariéru pro chemické škodliviny, infekční agens a má fotoprotektivní význam. Důležitá je její role při syntéze vitaminu D. Udržuje též rovnováhu tekutin v těle prostřednictvím regulace ztrát pocením. A právě rehydratace je jedním z důvodů, proč jsou dnes velkým trendem v péči o pleť filery neboli výplňové preparáty.
Historie filerů
Filery, které jsou aplikovány do střední vrstvy dermis, mají dlouhou a zajímavou historii. Dnes se pod pojmem výplňový preparát v naprosté většině rozumí kyselina hyaluronová nebo její derivát, ale vždy tomu tak nebylo.
Jako jedny z prvních se objevily silikony, původně používané pro prsní implantáty. Ale po boomu, který zažily silikonové výplně v osmdesátých letech minulého století v Americe nastalo – zejména v Evropě – značné ochlazení. Běžně totiž docházelo ke komplikacím.
V České republice se jako první filery objevily kolageny, tedy látky živočišné povahy. Dle původu rozlišujeme kolageny bovinní ( v USA se chová specielní skot, jehož kůže slouží jako zdroj kolagenu), nebo vepřové. Vyrábějí se velice složitou biotechnologií.
Zájem o kolagen po éře „nemoci šílených krav“ však výrazně opadl. Nevýhodou jeho použití je také možnost vzniku alergie; proto je nutné provedení testu na alergeny živočišných bílkovin. Test je povinný a provádí se jeden až dva týdny před vlastní aplikací na předloktí.
Bližší informace k zákroku
Kyselina hyaluronová
Tato malá nepraktičnost kolagenu spolu s vysoce rizikovými silikony v injekční aplikaci (častý výskyt různorodých komplikací) vedly k uplatnění nové látky s lepšími vlastnostmi. Tou se stala kyselina hyaluronová. Byla extrahována v USA v roce 1934 Meyerem a Palmerem z očních čoček hovězího dobytka. Protože se ve fyziologickém prostředí vyskytuje téměř vždy ve formě soli, začalo se názvu hyaluronan používat od roku 1996 pro celou tuto skupinu. Od padesátých let byla kyselina hyaluronová úspěšně používána v revmatologii, ortopedii a při některých kožních onemocněních.
V sedmdesátých letech se začala velice úspěšně používat ve veterinární medicíně u nejrůznějších druhů onemocnění kloubů (degenerace, vrozené dysplazie, záněty). Začátkem osmdesátých let se začala používat i v humánní medicíně – první použití bylo během očních operací k ochraně endotelu rohovky a poté se její používání lavinovitě rozšířilo i do jiných medicínských oborů. Kyselina hyaluronová je látka, která je našemu tělu vlastní a je totožná u všech živočišných druhů a tkání. Chemicky je to mukopolysacharid s řadou významných biologických funkcí. Je ve vysoké koncentraci přítomna v oku, v kloubech a samozřejmě v kůži.
Je významná při udržování struktury tkání, jejich lubrikaci a ochraně. Reguluje výměnu živin mezi buňkami a obsah vody ve tkáních – je schopna vázat na sebe obrovské množství vody. A právě této její funkce se využívá v estetické medicíně. Poprvé byla extrahována z pupečníku, později byly jejím hlavním zdrojem kohoutí hřebínky, nyní je vyráběna synteticky. Výsledná látka je vysoce čistá kyselina bez nebezpečí eventuelních alergických reakcí. Proto také před aplikací není nutno provádět test na alergeny.
Druhy výplní
Podle způsobu odbourávání:
- vstřebatelné – sem patří kolageny a hyaluronová kyselina. Jejich výsledný efekt se udrží šest až dvanáct měsíců v závislosti na individuálním typu pleti. Poté je organismus vstřebá. Po úplném nebo i částečném vstřebání je možno zákrok opakovat.
- semipermanentní – s prodlouženým účinkem. Tyto preparáty kombinují základní nosič, kterým může být např. vodní gel s dalšími látkami, např. hydroxyapatit, které mají potencovat a prodlužovat účinnost nosiče. Efekt se takto prodlouží na rok a půl až dva roky.
- permanentní – jejich doba účinku může být až deset let. Jsou to např. polymerní gely nebo polymery mikrosfér ve vstřebatelném tekutém základu. Přítomnost tělu cizorodé látky však může vyvolat alergickou reakci, při níž se snaží organismus látku vyloučit.
Dle mechanismu účinku :
Rozlišujeme výplně na ty, které pouze objem zvětšují (volumateurs), a na jiné, které dokáží stimulovat tvorbu vlastního kolagenu (stimulateurs). Optimální jsou samozřejmě preparáty, které jsou kombinací obojího.
Použití výplní
Pomocí výplní lze:
odstranit vrásky
vyhladit nosoretní rýhy
modelovat kontury obličeje
vyplnit propadlé tváře
pozvednout koutky úst
zvětšit rty + provést korekci jejich tvaru
vyplnit jizvy a nerovnosti kůže
provést drobné pooperační korekce
Vrásky se počínají tvořit od třiceti let v závislosti na zevních i geneticky podmíněných faktorech. Kromě vrásek však stárnutí kůže přidává pleti i na unaveném vzhledu. Nosoretní rýhy se prohlubují, dochází k poklesu ústních koutků a „propadnutí“ tvářové krajiny. Obličejové kontury ztrácejí na pevnosti a „uvolňují se“. Poklesem kožního tonusu přibývá vrásek a kůže zejména dolní třetiny obličeje je povadlá. Výplňové preparáty umožňují nejen odstranění vrásek, ale vyplněním prohloubených lokalit navracejí tváři její dřívější podobu. Podle typu vrásky a lokality se rozhodujeme , který druh fileru by byl nejvhodnější. Vždy je také třeba vzít v úvahu, co pacient od korekce očekává, a zda jsou jeho očekávání reálná. To platí např. při korekcích tvaru rtů a jejich zvětšování.
Zde doporučuji začít s menší úpravou a bude-li si pacient přát větší změnu, tak k ni dojít postupně, až si on i jeho okolí na změněný a plnější tvar rtů zvyknou. Zejména při korekci výrazně úzkých rtů doporučujeme provést augmentaci v několika etapách.
Vstřebatelné výplně
Výhody dvou základních vstřebatelných filerů – kolagenu a kyseliny hyaluronové – jsou nesporné. Biodegradace čili biologické odbourávání je jednou z nich. Znamená to, že nedochází ke komplikacím, které poměrně často vidíme u permanentních filerů. Spolehlivost a minimum kontraindikací (autoimunní onemocnění, Crohnova nemoc a revmatická polyartritida) mnohonásobně převažují nad relativní „nevýhodou“, a tou je omezená délka efektu. S přibývajícími zkušenostmi však tento fakt hodnotím jako výhodu; pacient si např. při korekci tvaru rtů může postupně vybrat tvar a plnost rtů, které mu budou nejlépe vyhovovat – a u toho již zůstat. Při použití permanentního fileru nebo u operačního řešení tato možnost samozřejmě nepřipadá v úvahu. Opakování aplikace vstřebatelných produktů se provádí – individuálně - v rozmezí šesti až dvanácti (výjimečně čtrnácti) měsíců. Při následných aplikacích je většinou použito mnohem méně materiálu než při první aplikaci.
Semipermanentní výplně (tj. filery s prodlouženým efektem)
Proces biodegradace je zpomalen, takže tyto materiály jsou odbouravány během několika let; v průměru kolem dvou až čtyř let. Pokud jsou složeny z látek tělu vlastních, např. hydroxylapatit,který je přirozeně přítomen v kostech a zubech, v kombinaci s vodním gelem), považujeme je za bezpečné. Významnou předností je jejich biokompabilita a postupné absolutní odbourání. Nejsou však vhodné pro všechny lokality jako výplně vstřebatelné; nedoporučuje se je např. používat do oblasti rtů nebo do glabely. Hodí se však k modelaci obličejových kontur a ke korekci drobných kosmetických asymetrií (i pooperačních) a deformit obličeje, kde oceníme jejich prodloužený efekt.
Permanentní filery
Problémem je, že stárnutím se obličej pozvolna mění; zákony gravitace jsou neúprosné. Permanentní filer však zůstává v místě a beze změny, což je nevýhodou, neboť stárnutí obličeje neprobíhá harmonicky. Tato pro tělo cizorodá látka (např. akrylátová částice) totiž vyvolává svou dlouhotrvající přítomností v místě aplikace interakce kolními tkáněmi. Organizmus se snaží cizorodou látku z těla vyloučit. Dochází tak poměrně často k pozdním komplikacím, (i několik měsíců nebo let po aplikaci), které jsou obtížně řešitelné. Metodou volby při jejich řešení jsou injekce kortikoidů (většinou s průměrným výsledkem) nebo chirurgické odstranění implantátu. To je samozřejmě v ostrém protikladu s očekáváním pacienta, který si přál vylepšení svého vzhledu. Považuji za správné, že např. silikonové injekční výplně v oblasti obličeje se v České republice nesmějí používat. Výplňový materiál by měl tedy být v první řadě dobře organizmem tolerován; nesmí vyvolávat zánětlivé ani alergické reakce. Z těchto důvodů používání permanentních filerů nepovažuji za bezpečné.
Volba vhodného postupu
Je samozřejmé, že zásadním rozhodnutím je správná indikace. S aplikací výplňového materiálu nebude spokojena pacientka, která už „překročila“ čas vhodný k řešení omlazení obličeje injekcemi, a je indikována k operačnímu řešení (face-lifting). Nereálné očekávání pacienta je třeba „odhalit „ již v zárodku a přesvědčit pacienta o řešení, které bude pro něj to pravé. Dnes se dají kombinovat různé metody, kterými se potencuje výsledný efekt. Filery je možno použít k eliminaci mělkých začínajících vrásek i vrásek hlubokých. Mohou se používat samostatně nebo k prodloužení efektu plastických operací. Jejich výhodou je, že jde o zákrok neinvazívní, nazývaný též „chirurgií polední přestávky“, a vhodný tam, kde chirurgický zákrok z nějakého důvodu není možný.
Dnes je tak široký sortiment filerů, že na každou oblast si můžeme vybrat ten nejvhodnější a specifický preparát. Rozdělíme-li si obličej na vodorovné třetiny, volíme na horní část (čelo) jiný materiál než na střední a spodní třetinu.
Na oblast čela –vodorovné vrásky i glabelu – je výhodné použití botulotoxinu. Mnohdy však kombinujeme filery s botulotoxinem, eventuálně i laserem, k dosažení dokonalého efektu. Okolí očí – laterálně od zevního očního koutku – je oblastí,kde se rozhodujeme, zda použít filer nebo botulotoxin. Já osobně při ošetření vrásek střední etáže obličeje dávám přednost botulotoxinu; někdy kombinujeme obě metody. Pro dolní třetinu obličeje máme největší výběr různých možností.
Jemné tzv. „kuřácké“ vrásky okolí rtů odstraňujeme jiným druhem fileru než hluboké nazolabiální rýhy. Na rejuvenaci obličeje, na krk a dekolt použijeme preparáty s nízkou koncentraci a vysokou schopností hydratace. Jaký druh implantátu (jeho složení,viskozita aj.) použijeme,závisí tedy především na ošetřované oblasti a typu kůže; výběr je individuální a věkem pacienta se nelze řídit.
Aplikace fillerů
Zákrok je ambulantní, krátkodobý a nevyžaduje ze strany pacienta žádnou zvláštní přípravu. Pouze před korekcí tvaru a augmentace rtů doporučujeme potřít ošetřovanou oblast na 1-2 hodiny anestetickým krémem. Před ošetřením rtů lze u citlivějších osob také použít svodnou anestezii. Pak po dezinfekci kůže přistoupíme k vlastní aplikaci,která je pacientem většinou velmi dobře tolerována; bolestivost je minimální. Bezprostředně po aplikaci pozorujeme místní zarudnutí po vpichu; (používáme jehly 27 a 30G ,takže reakce je minimální). Mimořádně se může objevit otok nebo svědění; obojí však rychle ustupuje. Po aplikaci je výhodné použití krému s vitaminem K, a to k prevenci vzniku hematomů u citlivých osob. Efekt aplikace je okamžitý; po ní je možné provést jemnou masáž.
Komplikace a jak jim předcházet?
Před aplikací je třeba mít informovaný souhlas pacienta. Zákrok samozřejmě provádíme jen za plného zdraví pacienta; jakékoliv místní zánětlivé onemocnění, případně herpes, je důvodem k odložení výkonu. Aplikace musí být provedena lege artis a může ji provádět pouze vyškolený lékař.
Komplikace u vstřebatelných implantátů se nevyskytují; během své sedmnáctileté praxe, kdy se zabývám filery, jsem neviděla ani jednu. Na otázku, jak předcházet komplikacím, mám jedinou odpověď:vyhýbat se permanentním filerům. Při jejich použití je nebezpečí vzniku imunologické reakce nebo granulomu. Řešení komplikací pak spočívá v místní aplikaci kortikoidu (injekčně); v horším případě je nutná chirurgická excize.
Závěr
Ideální filer by měl být:
bezpečný
biokompatibilní
stálý po aplikaci(nemigrující) a antialergenní
schopný co nejdéle udržet objem a se stimulačním efektem (indukce vlastního kolagenu)
Předpokladem úspěšné aplikace – spokojeného pacienta i lékaře – je individuální přístup ,kombinace metod a technik a vhodná indikace.
