Komplikace výplňových materiálů
Současná móda rychlého a minimálně invazivního omlazení obličeje vede ke zvýšení poptávky po aplikaci výplní ke zmírnění projevů stárnutí obličeje. Popularita výplní je obrovská a odhaduje se, že výplně tvoří kolem 35-40 % estetických výkonů.
Výplně jsou aplikovány v různých zařízeních různými specialisty za různých podmínek. Ačkoliv je tato metoda technicky poměrně jednoduchá a rychlá, zůstává stále invazivní a má svá rizika, nežádoucí doprovodné účinky i komplikace. Pro její bezpečné použití je nutná znalost anatomie ošetřované oblasti, podstaty stárnutí kůže, práce s jednotlivými typy výplní a samozřejmě dodržování základních chirurgických zásad při zákroku. I při dodržování všech pravidel mohou komplikace vzniknout a je proto taky důležité, aby výplně aplikoval odborník, který je schopen veškeré komplikace řešit, nebo alespoň ví, jak se řešit mají a kam pacienta s komplikací k léčbě odeslat.
Komplikace výplňových materiálů
Výplňové materiály se používají k vyplňování vrásek v obličeji ale i jinde, ke zvětšování rtů, k doplnění objemu u menších asymetrií s deficitem tkání, ke korekci tvaru nosu, brady, k doplnění kontury obličeje zejména lícních kostí, ke zvětšení prsů a hýždí, ale i ke zvětšování penisu nebo velkých stydkých pysků, zvětšení „bodu G“ apod. Speciální druh výplní, respektive látek identických s výplněmi jenom mírně modifikovaných, se používá k jakémusi omlazování a hydrataci kůže – tzv. mezoterapii. Výplně se aplikují i k léčebným účelům, například k léčbě močové inkontinence.
Podle délky účinku rozeznáváme výplňové materiály krátkodobě účinné (vstřebatelné, biodegradabilní), středně dlouhodobě účinné (olovstřebatelné, semibiodegradabilní) a dlouhodobě účinné (nevstřebatelné, nonbiodegradabilní). Vstřebatelné materiály jsou na bázi kolagenu (Fibrel, Autologen, Dermalogen, CosmoDerm, CosmoPlast, Zyplast…) nebo kyseliny hyaluronové (Juvederm, Princess, Teosyal, Restylane, Stylage, Esthelis…). Polovstřebatelné výplně obsahují kyselinu hyaluronovou a dextran (Matridex), kalcium hydroxyapatit (Radiesse, Radiance), akrylický hydrogel s kyselinou hyaluronovou (Dermalive, Dermatech) nebo kyselinu polymléčnou (Sculpra, NewFill). Nevstřebatelné materiály jsou na bázi polymetylmetakrylátu s nebo bez kolagenu (MetaCrill, Artefill), hydroxyethylmetakrylátu (Artecoll), polyakrylamidu (Aquamid, Amizingel, Argiform, Bioformacryl, Evolution…) nebo injektabilního silikonu (Silikon 1000, Adatosil 5000…).
U všech typů výplňových materiálů byly referovány komplikace. Pokud se přísně dodržuje aplikační protokol, je riziko komplikací malé. Přesné procentuální vyčíslení komplikací je obtížné, protože neexistují kvalitní studie, není jednotná definice co je vlastně komplikace vlastního materiálu a co je komplikace chyby při aplikaci a zejména neexistuje a ani není reálně vynutitelná povinnost komplikace výplně hlásit.
Rozlišujeme tyto komplikace výplňových materiálů:
- Časné komplikace – zarudnutí, otok, svědění, alergie, nerovnosti po povrchové aplikaci, nekrózy tkání, poranění hlubokých struktur.
- Pozdní komplikace – chronický zánět, chronická hnisavá píštěl, chronická alergická reakce, tvorba granulomů, hypertrofické jizvy při povrchové aplikaci, lymfedém v místě aplikace, vycestování výplně na jiné místo, rozšíření cévek nad výplní, hyperpigmentace, nebo hypopigmentace.
- Odložené komplikace - souvisí s přítomností biofilmu – jemné vrstvičky baktérií, které se usídlí na povrchu implantátů a zůstávají nerozpoznané imunitním systémem organizmu. Baktérie mohou způsobit tvorbu granulomů nebo zánětu při oslabení organizmu.
Nejzávažnější a nejobtížněji řešitelné komplikace jsou vznik granulomů v místě aplikace, infekce a aplikace výplňového materiálu do cévy.
Bližší informace k zákroku
Komplikace výplňových materiálů
Vznik granulomů – uzlů se uvádí v 0,1% případů. Příčina vzniku granulomů není přesně objasněna a nejčastěji se tvoří v oblasti nosoretních vrásek. Granulomy mohou být pouze hmatné nebo i viditelné. Léčba není jednoduchá. Lze zkusit aplikace kortikosteroidních hormonů do granulomů nebo jejich okolí, další metodou je pokus o odsátí tlustou jehlou. V případě selhání těchto metod je nutné chirurgické odstranění. Výsledkem je samozřejmě jizva, velikost které závisí na velikosti granulomu.
Zánět v místě aplikace může být časný a v tom případě je nejpravděpodobnější příčinou infekce během výkonu. Zánětlivá reakce v okolí výplňového materiálu se může objevit i několik let po aplikaci. V tom případě je často příčinou přenesená infekce z infekčního ložiska v okolí, nejčastěji zánět zubu nebo přínosových dutin. Vyléčení primárního zánětlivého ložiska vede často k vyléčení komplikace, někdy ale zánět u výplňového materiálu přetrvává a je nutné ho chirurgicky odstranit.
Jako velice vzácná, ale devastující komplikace je popsána aplikace výplňového materiálu do cévy. Frekvence je uváděna 0,001%. K této komplikaci může dojít při nedostatečné znalosti anatomie, při neopatrné aplikaci v místech, kde probíhají větší cévy anebo při atypickém průběhu cév. Výplňový materiál cévu uzavře a dojde k poruše prokrvení tkání. Největší riziko je při vyplňování vrásek v oblasti glabelly (prostor mezi obočím nad nosem). Zde může dojít k embolizaci cév očnice s rizikem nekrózy tuku očnice, okohybných svalů až slepoty. Další riziko je v oblasti nosoretních vrásek. Zde probíhají koncové větve obličejových cév a může dojít k nekróze části nosu, rtu a okolních tkání.
Komplikace mohou nastat po aplikaci jakéhokoliv výplňového materiálu, současné zkušenosti ale ukazují, že podstatně rizikovější je aplikace materiálů nevstřebatelných. U materiálů vstřebatelných dochází nejčastěji ke komplikacím méně závažným jako zarudnutí, otok apod. U materiálů nevstřebatelných je typickou komplikací vznik granulomů a chronického zánětu. V odborné literatuře se uvádí výskyt granulomů mezi 5-12% a u 25% pacientů jakési zatuhnutí v místě aplikace.
Poměrně často se uvádí vznik závažných komplikací po aplikaci materiálu na bázi polymetylmetakrylátu (Artefill a zejména MetaCrill). Materiál je tvořen mikročásticemi polymetylmetakrylátu rozpuštěného v nosiči. Velikost částic je průměrně 40 mikronů. Částice byly v testech vyhodnoceny jako inertní a biokompatibilní s minimální reakcí okolních tkání. V přehledné studii bylo zjištěno, že z 96 případů komplikací po aplikaci výplňového materiálu byl u 63 pacientů (v 65,6%) použit právě MetaCrill.
Velké výhrady jsou i k aplikaci injekčního silikonu a ve Spojených státech Amerických se k výplním nesmí používat.
Z důvodů množících se zpráv o komplikacích permanentních výplňových materiálů vydala prezidentka Mezinárodní konfederace plastické chirurgie (IPRAS) vážná varování před jejich použitím. Stejným způsobem se k problematice postavila i Německá a Dánská společnost estetické chirurgie. Švýcarská společnost estetické chirurgie použití permanentních výplní zcela zakázala již v roce 2004.
Aplikace výplňových materiálů je velice účinná a jednoduchá metoda k omlazení obličeje. Pro dosažení optimálního výsledku a minimalizaci vedlejších účinků a komplikací je vhodné vybrat si dobře zavedenou praxi se zkušenými odborníky, kteří jsou schopni eventuální vzniklé potíže řešit. Při aplikaci je nutné dodržovat veškeré zásady sterility a u materiálů, které obsahují kolagen nebo anestetikum, je vhodné provést kožní test k vyloučení alergické reakce. Komplikace jsou možné, většinou jsou ale méně závažné a dobře řešitelné bez následků. Komplikace závažné s možnými následky jsou relativně vzácné a nejčastěji se vyskytují po aplikaci nevstřebatelných materiálů. Proto je vhodné se aplikaci nevstřebatelných materiálů vyhnout a využít raději bohaté nabídky materiálů vstřebatelných a bezpečnějších. Jako vhodnou alternativu nevstřebatelných materiálů, pro dosažení trvalého efektu, lze využít možnost výplně vlastním tukem (lipofilling, fatgrafting).
